宫腔镜在宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残

宫腔粘连是指宫腔肌壁和（或）宫颈管的全部或部分闭锁， 宫腔粘连合并稽留流产或妊娠物残留无明确的临床诊疗规范， 影像学检查易漏诊、误诊， 一旦发生清宫困难， 易出现子宫损伤及过度治疗。现将本院2010年1月～2014年5月宫腔镜诊治宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残留清宫失败的21例患者的临床资料分析如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 21例宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残留清宫失败患者作为宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残留清宫失败组（宫腔粘连组）， 其中5例为稽留流产， 16例为宫内妊娠物残留。患者年龄20～38岁， 平均年龄（27.5±3.0）岁；清宫次数1～5次， 平均清宫（2.0±2.5）次；5例稽留流产停经时间45～76 d， 平均停经（56.0±10.6）d， 末次清宫时间距本次妊娠时间4个月～4年， 平均间隔（2.0±1.7）年。16例妊娠物残留中14例为人流术后妊娠物残留， 2例为顺产后妊娠物残留， 产后2～4周曾行清宫术， 术后彩超监测发现残留物进行性增大。21例患者B超提示妊娠物于宫腔内， 但探针及吸管均无法到达妊娠物处， 似有隔状物阻隔。宫腔镜下见宫腔呈不同程度的狭小， 宫腔内见较广泛瘢痕及肌性粘连索形成， 呈隔状封闭一侧宫腔或一侧宫角， 类似完全纵隔或斜隔封闭一侧宫腔， 微型剪刀剪开部分粘连后见妊娠物位于粘连隔后。21例均在宫腔镜下确诊为宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残留， 16例宫腔粘连Ⅲ度， 属中度粘连， 5例宫腔粘连Ⅳ度， 属重度粘连。选择同期由于男方不孕或女方输卵管因素不孕于本院生殖中心拟行人工授精或体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术前行宫腔镜检查的30例患者为对照组， 年龄22～40岁， 平均年龄（28.2±2.5）岁， 基础内分泌正常， 有正常月经周期， 有排卵， 6个月内无使用激素及宫腔操作史， 无合并妇科肿瘤， 均行宫腔镜检查排除宫腔病变。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 手术方法 术前晚予阴道塞米索400 μg软化宫颈， 手术于静脉麻醉下进行。手术器械选择OES4000自动连续灌注宫腔镜电切系统， 灌流液为5%甘露醇液， 设定膨宫压力100～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 流速100～150 ml/min。扩张宫颈至10 mm， 用针状电极分离宫腔内隔状粘连， 暴露妊娠物， 宫腔镜指引下行清宫术， 检查宫腔内无妊娠物残留， 分离达到两侧宫角， 至基本恢复宫腔内正常大小及形态。术后宫内放置1枚圆形金属节育环预防再粘连。
　　1. 2. 2 术后人工周期给药方案 给予补佳乐9 mg/d口服， 共21 d， 其中最后10 d加服地屈孕酮20 mg/d， 共3个周期。术后第3个月复查宫腔镜检查宫腔恢复情况并取环， 术后3个月于排卵期B超检测子宫内膜厚度， 随访时间3～6个月。
　　1. 3 统计学方法 使用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 两组间比较采用t检验， 多组间比较采用方差分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 手术情况 21例患者平均手术时间（30.5±5.5）min， 术中平均出血量（20.4±5.6）ml， 均顺利完成清宫术， 检查无明显组织残留， 分离宫腔粘连至基本正常宫腔解剖。术中无大量出血、水中毒、子宫穿孔等并发症， 术后随访均无发生盆腔感染。
　　2. 2 术后3个月宫腔镜检查情况 16例宫腔粘连Ⅲ度患者中7例治愈：宫腔形态正常， 两侧宫角及输卵管开口可见， 子宫内膜覆盖。6例好转：宫腔轻度粘连， 宫腔纤维瘢痕较前减少。3例无效：宫腔粘连与术腔比较无改善。5例宫腔粘连Ⅳ度患者2例好转， 3例无效。治愈率33.3%， 好转率38.1%， 总治疗有效率71.4%。
　　2. 3 术后3个月于排卵期B超监测子宫内膜厚度 中度粘连16例， 子宫内膜厚度（6.10±0.63）mm；重度粘连5例， 子宫内膜厚度（3.87±0.48）mm；对照组30例， 子宫内膜厚度（8.85±0.74）mm。宫腔粘连组子宫内膜厚度较对照组薄。采用方差分析法对三组数据进行统计学分析， 差异具有统计学意义（P<0.01）。
　　3 讨论
　　宫腔粘连是指各种因素所致子宫内膜基底层损伤后， 宫腔肌壁和（或）宫颈管的相互粘连， 其危害主要表现为影响育龄期女性月经及生育功能。临床表现主要为：在月经方面引起继发经量减少、闭经、颈管粘连， 因经血不畅出现周期性下腹痛；在生育方面影响主要为继发不孕、习惯性流产、稽留流产、早产、死胎等， 少数可妊娠到足月， 但也常合并胎盘残留、胎盘植入、产后出血等严重产科并发症。
　　宫腔粘连合并早孕或宫腔粘连合并妊娠物残留随着宫腔粘连发病率上升， 近几年临床时有发生， 多为清宫失败就诊。轻度宫腔粘连合并早孕或合并妊娠物残留人流清宫术一般能顺利进行， 中重度的宫腔粘连合并早孕或合并妊娠物残留即使在B超引导下清宫都相当困难。目前经阴道彩超及三维彩超对非孕期的宫腔粘连有较高的诊断率， 超声成像表现为宫腔失去正常的倒三角表现， 边缘不规则， 内膜回声缺损、不连续等。但宫腔粘连合并早孕或合并妊娠物残留没有特征性的影像学表现， 易误诊、漏诊， 最易误诊为合并子宫畸形。本研究21例患者均通过宫腔镜检查确诊， 故宫腔镜检查是确诊宫腔粘连合并稽留流产及宫腔粘连合并妊娠物残留的有效方法。
　中重度宫腔粘连一般难怀孕， 但只要宫腔内存在正常的内膜岛， 一侧或两侧宫角及输卵管正常， 就有妊娠可能， 一旦妊娠， 因宫腔狭小， 多出现胚胎停育， 行人流困难。本研究5例宫腔粘连合并稽留流产患者均为重度宫腔粘连， 纤维肌性粘连将宫腔分成上下或左右两个腔， 类似于子宫纵隔或斜隔， 妊娠囊位于隔后， 探针或吸管无法到达妊娠囊。而宫腔粘连合并妊娠物残留考虑为不全流产或产后妊娠物残留， 近期刮宫史及炎症致使子宫内膜基底层受损， 出现宫腔粘连， 如宫腔粘连严重则再次行清宫术困难。如果宫腔下段或宫颈内口粘连， 则宫腔内积血无法排出， 积于宫腔内使宫腔内妊娠残留物进行性增大， 超声影像检查容易误诊为滋养细胞疾病。有研究表明产后2～4周行刮宫术宫腔粘连发生率较高， 可能与此时体内雌激素水平低， 子宫内膜生长慢， 如在此时出现子宫内膜损伤则发生宫腔粘连的几率较高有关。本研 究16例宫腔粘连并妊娠物残留清宫失败患者均有近期人流史及产后刮宫史， 宫腔镜检查宫腔粘连均为中度。
　　宫腔镜下宫腔粘连切除术于直视下有针对性地分离或切开宫腔粘连， 成为治疗宫腔粘连的标准方法。本研究21例患者经宫腔镜明确诊断后均成功行宫腔镜宫腔粘连分离术， 暴露妊娠囊或妊娠残留物后行清宫术， 宫腔镜指引下清宫成功率高， 宫腔镜检查妊娠物完全清除后再尽量分离宫腔所有粘连带， 至可见两侧宫角， 恢复宫腔形态， 术后宫腔放置圆形金属节育环1枚预防再粘连。考虑宫腔粘连的患者子宫内膜基底层破坏较严重， 导致子宫内膜及腺体的再生能力低下， 分离宫腔粘连同期行清宫术子宫内膜受损的风险增高， 且产后体内雌激素降至较低水平， 术后再粘连风险高。故术后即应用大剂量雌激素周期治疗来防止术后新的粘连形成并促进内膜的覆盖。其理论依据为：周期性雌激素可刺激子宫内膜的生长， 从而迅速覆盖以前粘连处的纤维化瘢痕， 加速裸露区上皮化， 使之不相互重新粘连， 有利于新生内膜的生长， 以达到改善月经量及月经时间的效果， 恢复宫腔正常形态。本研究发现对宫腔粘连合并稽留流产及宫腔粘连合并妊娠物残留在清除宫腔内妊娠物同期行宫腔粘连分离术， 其宫腔粘连治疗有效率达71.4%， 但治愈率仅33.3%， 低于相关文献报道的择期宫腔镜下宫腔粘连切除术治疗中重度宫腔粘连治愈率， 术后再粘连率较高， 且子宫内膜厚度未能达到正常范围。
　　对宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残留清宫失败患者， 宫腔镜检查能明确诊断， 同时可以行宫腔粘连分离术， 暴露妊娠物位置， 使清宫术顺利进行， 同期对宫腔粘连进行治疗。因宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残留清宫失败患者， 其宫腔粘连多为中重度， 术后再粘连的预防至今仍是临床治疗中的难题， 需要进一步研究探讨。
　　参考文献
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