臂丛神经阻滞382例体会

【关键词】 臂丛神经阻滞

　　资料与方法

　　2000～2008年行臂丛神经阻滞麻醉患者482例，男270例，女212例。其中小儿138例，6～8岁48例，11～15岁90例，16～75岁344例。手术包括肩及肱骨上1/2手术156例，肘及肱骨下1/2手术124例，前臂及手部手术202例，其中肩、胸离断、断肢再植等大手术12例。手术时间最长者达7小时25分钟。

　　麻醉方法：术前常规肌注苯巴比妥钠3mg/kg，阿托品0.015mg/kg或东莨菪碱0.01mg/kg，本组腋路阻滞298例(61.82%)，斜角肌间沟阻滞98例(20.33%)，其余为锁骨上阻滞86例(17.84%)。追加局麻药38例，在追加局麻药后静注度冷丁1mg/kg，局麻药为0.75～1.5%利多卡因。小儿基础麻醉98例，氯胺酮(3mg/kg)和安定(0.3mg/kg)。小儿基础麻醉和各年龄组的使用率分别为6～10岁75.51%，11～15岁24.49%。对精神过度紧张者的成人(108例)辅用度冷丁(1mg/kg)。

　　结 果

　　满意者(安静、无痛)411例(85.27%)。欠佳者(需加用少量局麻药)58例(12.03%)。失败者13例(2.7%)，改用全麻。发生霍纳氏综合征8例，其中斜角肌沟入路占5例，均系少量局麻药误入血管所致，出现意识模糊及轻度肌震颤，当即静注安定0.3～0.5mg/kg后消失。本组病例无局麻药过量现象。

　　讨 论

　　腋路阻滞应在腋动脉搏动最明显的近心端定位，于该动脉的任一侧垂直或与腋鞘管的纵轴成45度角进针，使针尖斜向腋窝，在较高位置进入腋鞘。有人报道，使穿刺针与腋动脉成10～20°，在较高的部位进入腋鞘。应忌与腋鞘管的横轴成角，防止针穿出腋鞘，靠穿透筋膜感及针头固定地随腋动脉搏动而摆动，可确认针已进入鞘管，winnie等注入造影剂x光拍片发现，腋路阻滞时选择最高穿刺点，针与腋鞘纵轴成一定角度，有利于局麻药向臂丛的近心端扩散。本组采用上述方法成功率达97.84%，本组斜角肌间沟阻滞，未行异感成功率为94.78%，但部分有尺神经阻滞不全(18.82%)。较小儿童用5.5～6.5号普通注射针头可完成阻滞。一般儿童穿刺深度为2～3cm，成人2.5～3.5cm。靠穿透筋膜感，针头随腋动脉搏动而摆动时注入局麻药，也无需引出异感。此法可避免误入胸腔或椎管，产生膈、喉返、颈交感神经节阻滞等并发症。本组局麻药的剂量、容量及浓度均按体重计算(0.6±0.15mg/kg),这样其浓度基本符合小儿要求也符合成人要求，因此阻滞效果好。

　　对不合作者，基础麻醉是安全顺利实施臂丛阻滞的保证。基础麻醉氯胺酮优于硫喷妥钠，其优点是用量小，给药方便，常量不抑制咽喉反射，很少发生返流、误吸及喉痉挛，但有人认为氯胺酮可掩盖臂丛阻滞的真实效果。而笔者认为氯胺酮镇痛作用强，可强化臂丛阻滞，但时效短，如阻滞不全，经15～25分钟左右便出现疼痛反射。对阻滞完善者可维持55±20分钟的安静睡眠，故基础麻醉应首选氯胺酮。

　　臂丛神经阻滞麻醉是即安全、又简便有效的麻醉方法。通过对腋路斜角肌间沟、锁骨上482例手术麻醉效果，包括阻滞方法，穿刺定位，大部分儿童需基础麻醉(基础麻醉药的选择)和精神过度紧张者需辅助用药。对臂丛麻醉是否需要引出异感效果才确切等方面进行了讨论。本组除1/2的成人和较大的儿童外，均未采用此法。多数用腋路或斜角肌间沟路阻滞法，未找异感，效果满意。说明麻醉医师必须熟悉患者的生理解剖位置，平时在工作中认真仔细地观察麻醉效果，积累临床经验，减少患者的痛苦。

【参考文献】
　　1 谢荣.中国医学百科全书麻醉学.上海:上海科学技术出版社,1986.

　　2 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1987.

　　3 盛卓人.实用临床麻醉学.沈阳:辽宁科技出版社出版,1987.

　　4 张立生.局部麻醉药的毒性反应(讲座).中华麻醉学杂志,1985.