减压及非融合动态稳定术治疗椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸的临床疗效研究

摘    要：目的：探讨减压及非融合动态稳定术治疗椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸的临床疗效。方法：2018年1月-2020年2月收治椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸患者30例，采用腰后路有限减压、固定、非融合动态稳定术治疗，观察治疗效果。结果：本组患者平均手术时间为(195.89±26.72)min，术中出血量为(413.61±35.28)min、卧床时间为(3.51±1.28)d、住院时间为(19.78±3.27)d。患者术后疼痛视觉模拟量表(VAS)评分及Oswestry功能障碍指数(ODI)低于术前，日本骨科协会评估治疗(JOA)评分高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：腰后路有限减压、固定、非融合动态稳定术是治疗椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸的有效方法。
关键词：退行性腰椎侧凸 椎管狭窄 腰后路有限减压 非融合动态稳定术

椎管狭窄(LSS)是临床上常见的骨科疾病之一，患者多为中老年人[1]。该病会导致患者出现腰腿痛、间歇性跛行、肌肉力量减弱、腱反射异常等，严重时还会导致患者大小便和性功能障碍，严重降低了患者的生活质量[2]。Dynesys系统是近几年出现的一种新型的非融合性、动态稳定装置，在治疗腰椎退行性疾病中的效果良好，患者的满意度高[3]。因此，本研究对腰后路有限减压、固定、非融合动态稳定术治疗椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸(DLSS)的临床疗效进一步探讨，以期为临床治疗提供参考依据，现将结果报告如下。

资料与方法

2018年1月-2020年2月收治DLSS患者30例，男13例，女17例；年龄35～67岁，平均(56.62±4.71)岁；病程1～12年，平均(3.67±2.01)年。本研究经本院医学伦理委员会批准。
纳入标准：(1)经CT、X线、MRI等影像学检查符合腰椎管狭窄的诊断标准；(2)合并退行性腰椎侧凸；(3)伴有神经根性痛、下肢感觉障碍；(4)表现为腰背部疼痛；(5)年龄20～70岁；(6)患者均签署知情同意书，自愿参加本试验。
排除标准：(1)骨质疏松；(2)腰椎滑脱、骨折、感染；(3)脊柱手术史、脊柱恶性肿瘤；(4)马尾神经综合征；(5)手术禁忌证；(6)精神疾病；(7)合并其他器官疾病。
治疗方法：患者术前行X线、CT、MRI检查，仔细分析患者的临床症状、临床指证以及检查结果判断患者需要减压和固定的腰椎节段，避免因盲目手术导致手术范围过大，从而加重患者损伤。术前检测患者的椎前血管钙化状况，如果患者的血管适应性差，需适度矫形，防止患者因为过度牵拉造成血管损伤。本研究均采用Dynesys非融合动态稳定系统的后路有限减压、固定、非融合动态稳定术治疗。患者行气管插管全麻，取俯卧位，腹部悬空，暴露后路脊柱，在手术前采用C臂透视下观察患者的病变节段，于患者的腰后部正中切口入路，分离腰椎两侧肌肉，显露椎板、横突，分类脊柱两侧肌肉和韧带以暴露侧凸腰椎关节突外侧骨缘。在C臂透视下，于横突中线和关节突外缘交点植入椎弓根螺钉，并根据患者的实际情况进行全椎板减压。剥离椎板下黄韧带，切除增生、内聚小关节突内侧部分，采用神经根拉钩保护神经根的情况下摘除椎间盘髓核。根据两侧上下椎弓根螺钉间距截取管状袖套，将PET绳套入聚氨基甲酸乙酯套管与椎弓根之间，收紧PET绳后钉牢小螺钉。术毕置入引流管，冲洗切口后逐层关闭。术后观察患者的引流液情况以及病情发展，评估患者术后的腰腿部疼痛程度以及肌力恢复程度。术后1～3 d内拔除引流管，术后2～3周可下地活动，术后2个月在腰部支具辅助下活动，术后6个月避免体力劳动，避免弯腰负重。术后1、3、6、12个月进行复查。
观察指标：(1)记录患者手术时间、术中出血量、卧床时间以及住院时间；(2)采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评估患者术前及随访12个月的腰腿疼痛程度，评分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，评分与疼痛程度呈正相关性；(3)采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者术前及随访12个月躯体功能，该指数含坐、站、走、疼痛、睡眠、提物、旅行、性生活、生活自理、社会活动10个维度，采用likertⅥ级评分法(0～5分)，各维度评分0～5分，总评分0～50分，0～4分为无功能障碍，5～14分为轻度功能障碍，15～24分为中度功能障碍，25～34分为严重功能障碍，>34分为完全功能障碍，评分与患者功能障碍程度呈正相关性；(4)采用日本骨科协会评估治疗(JOA)评分评估患者术前及随访12个月的腰椎疼痛、功能障碍，含主观症状、临床症状、膀胱功能、日常活动受限度4个方面，总分为29分，评分与疼痛、功能障碍呈正相关。
统计学方法：数据采用spss 22.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

手术情况：本组患者平均手术时间为(195.89±26.72)min，术中出血量为(413.61±35.28)min、卧床时间为(3.51±1.28)d、住院时间为(19.78±3.27)d。
手术前后症状改善情况比较：患者术后VAS评分、ODI均低于术前，JOA评分高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 手术前后症状改善情况比较

讨论

DLSS会导致患者腰椎间盘病变、黄韧带增厚，造成患者的脊柱稳定性下降，出现椎体滑脱。腰椎侧凸会压迫脊柱神经，不仅会导致患者出现间歇性跛行，还会降低患者的脊柱功能，导致患者的内脏器官功能出现障碍。DLSS患者多为老年人，由于DLSS的影响，会严重降低患者的生活自理能力，影响患者的生活质量；同时由于老年人多合并心脑血管疾病和其他器质性疾病，增加了治疗难度，故制定理想的手术方案十分重要。手术治疗DLSS的目的是减压、缓解病情、减轻腰背疼痛以及重建腰椎稳定性。内固定植骨融合术是目前临床上治疗退行性腰椎疾病的首选方法，能够起到减压，减轻腰背疼痛的作用，国内多数专家均主张采用内固定融合术以提高植骨融合成功率。但目前研究文献关于内固定植骨融合术的临床疗效报道不一，患者满意度最高可达95%，但最低仅为6%，患者满意度差异大[4]。
为克服内固定植骨融合术治疗DLSS的并发症，非融合动态稳定手术理念应运而生。Dynesys系统是目前使用最多的非融合动态稳定系统之一，其适应证主要有椎管狭窄、腰椎退行性病变引起的腰腿疼、腰椎间盘变性突出以及复发性腰椎间盘突出[5]。随着我国医疗技术的进步，Dynesys非融合动态稳定系统被应用到腰椎退行性疾病的治疗中。Dynesys非融合动态稳定系统是目前临床上被使用最多的非融合稳定系统，该系统通过椎弓根动态稳定腰椎，并保留关节突关节，使用PET绳以及聚氨基甲酸乙酯套管连接椎弓根螺钉，不仅能够保持一定程度椎体间稳定性，防止腰椎间盘突出复发，而且能够保留腰椎间的关节屈伸活动度，减轻患者的腰部僵硬感，增加腰椎间的活动性，并能够减少相邻节段退变，避免再行二次或三次手术，减少患者的痛苦，并减轻患者的经济负担。
本研究提示，经腰后路有限减压、固定、非融合动态稳定术治疗可有效改善DLSS患者的腰椎间活动度，能够将侧凸腰椎矫正到最理想的曲度，恢复腰椎间高度，扩大腰椎间孔，且能重建腰椎生理曲度。这是由于与融合术相比，非融合动态稳定术更加接近患者的脊柱正常生物力学特性，能够保留患者的腰椎正常生理解剖结构，维持脊柱稳定性。同时，非融合动态稳定术在限制腰椎异常活动时也会保留腰椎一定程度的活动度，保留脊柱节段运动，减少对相邻节段的正常应力传导的影响，避免引起相邻节段退变。
经腰后路有限减压、固定、非融合动态稳定术治疗后，DLSS患者的腰腿部疼痛均得到缓解，且患者的腰椎功能也明显改善，临床效果良好。随访术后12个月，本组30例患者均未出现明显的椎弓根螺钉断裂或螺钉松动，可能是因为手术操作者具有纯熟的手术操作技术。但行该术式治疗时，仍应该注意以下事项：(1)术前需具有完善的准备；(2)手术过程中需要充分保护患者的棘上韧带；(3)在咬除侧凸腰椎节段的棘间韧带后，需要充分清理棘突间隙；(4)手术结束前需要再次确定椎弓根螺钉是否拧紧。
综上所述，腰后路有限减压、固定、非融合动态稳定术是治疗DLSS的有效方法，具有手术时间短，术中出血量少以及创伤小等优点，且能够保留固定节段的一定运动功能，减少邻近节段应力，避免邻近节段退变，具有良好的矫形效果，在一定程度上恢复并维持患者的脊柱稳定性，改善脊柱外观，并减轻患者的腰腿部疼痛等临床症状，从而有效减轻患者的功能障碍，具有临床推广使用价值。

参考文献
[1]李海鹏,孙天胜.退行性腰椎侧凸的研究进展[J].实用骨科杂志,2010,16(9):667-669.
[2]吴同光.老年退行性腰椎管狭窄症的手术方式及临床效果[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(21):61.
[3]茅剑平,田伟,赵经纬,等.经椎间孔椎体间融合联合椎弓根螺钉固定治疗老年退行性腰椎侧凸疗效观察[J].山东医药,2014,54(44):8-9.
[4]刘瑾,黄杰,郭虎兵,等.老年人退行性腰椎侧凸的个性化手术治疗[J].实用骨科杂志,2014,20(9):835-838.
[5]羊明智,彭立军,胡文凯,等.退行性腰椎侧凸的手术治疗选择[J].中国矫形外科杂志,2014,22(13):1186-1189.

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