毛丽军教授根据失眠的不同表现诊治失眠证的经验总结

摘    要：失眠是临床常见疾病，严重影响患者生活质量及身心健康。毛丽军教授认为，失眠的根本病因病机是阳气常满，不得入于阴，故不眠。在临床工作中毛丽军教授多从临床症状论治，经验丰富，组方灵活，用药考究，见解独特，故将毛丽军教授治疗失眠的经验进行整理。
关键词：失眠 临床表现 中医药治疗 名医经验

失眠通常是指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。具体表现为睡眠起始及维持困难、早醒等，日间功能障碍则表现为注意力、注意维持能力或记忆能力减退，学习、工作和/或社交能力下降等[1]。失眠已经成为影响现代生活质量和工作效率的重要因素，甚至可能诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会均造成了严重的负担[2]。作为北京市海淀区第一批名老中医学术传承工作学员，跟随中国中医科学院西苑医院脑病科主任医师毛丽军老师学习，观察到毛丽军老师对失眠症有独到见解，对失眠症的疗效显著，故将其辨证思路、治疗经验进行分享。

病因病机

失眠，中医归属于“不寐”“不得卧”“目不瞑”等范畴，《灵枢·口问》曰：“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”阐述了睡眠的本质，阳尽阴盛，阳入阴出则眠；阴尽阳盛，阴入阳出则醒。《灵枢·大惑论》所云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”各种原因造成的阳气常满，不得入于阴，故不眠，说明了失眠的本质所在。
以症为本，分型论治
失眠症临床表现多样，但根据临床描述的症状可分为：不易入寐、易寐易醒、寐而多梦、夜寐早寤、彻夜不寐五种[3]，毛丽军老师认为在治疗失眠应该以失眠的不同症状为根本，结合其伴随症状分辨证型，分型论治。这样切入点准确明了，理法方药统一明确，不会被临床上的杂乱症状所迷惑，从而达到一击中的。
不易入寐：患者主诉以入睡困难为主，常见的证候为心阴不足和肝郁气滞，根据伴随症状不同可进行证候诊断。(1)心阴不足；症见不易入寐的同时常伴有心慌心悸，睡前易烦躁，或潮热盗汗，或手足心热，或怔忡恍惚，或头目眩晕，或咽干口燥舌红瘦小，苔薄少，乏津液，脉细数或弦数。在《景岳全书·不寐》中云：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无血养心，心虚则神不守舍。”心阴不足，心火独亢，阳不入阴，导致入睡困难，治则为滋阴清热，养心安神。方天王补心丹加减。毛丽军老师认为失眠多虑耗伤阴血，易化虚热，方中党参常换用太子参，因为太子参较党参体润性和，用之不易化热；(2)肝郁气滞；症见不易入寐同时可见两胁胀满不适，喜太息，口干口苦，心烦委屈，或焦虑不安，或急躁易怒，或心情低落，舌淡或红，苔薄白或黄，脉弦或弦数。《辨证录》中指出：“气郁日久，则肝气不舒，肝气不舒，日久肝血必耗，肝血既耗，则木中之血不能上润于心，则不寐。”说明肝郁气滞，气机不畅，气血运行失常，肝的生发疏泄功能的正常是阳入阴出的重要条件，肝的疏泄功能异常则会发生阳不入阴，出现入睡难；肝气郁结日久暗耗阴血，不能上养于心，故而不易入寐；肝郁日久进而化火，火扰心神，故烦躁不能眠。治则以疏肝解郁，清热除烦，方用柴胡疏肝散加减，毛丽军老师认为肝郁初起，未出现肝血暗耗、郁久化热之象时，用玫瑰花、川楝子、延胡索加强疏肝理气之功效；若日久暗耗阴血，加玄参、五味子、麦冬、北沙参、生地、当归用以滋阴养血；若肝郁化热，则加黄芩、栀子、夏枯草、龙胆草、菊花用以清肝降火。在上述证型中出现入睡难的症状同时多伴有心烦不宁、情绪焦躁，故在方中加用合欢皮和合欢花，有镇静安神，解郁除烦之功。
易寐易醒：患者临床主诉为入睡可，但睡眠较浅、时寐时醒、迷迷糊糊、是睡非睡的症状，常见的中医证候为痰热扰心和心脾两虚两种，根据不同的伴随症状进行证候分型。(1)痰热扰心：症见时寐时醒，眠浅易醒，同时见胸闷气短，脘痞胀满，急躁心烦，易怒，困倦乏力，头昏沉，口中黏腻不爽或口苦，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑有力。徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”痰热蕴蒸，上扰心神，使心神不守，心阴失藏，致使心阳外越而心神难以潜藏，故而失眠，痰邪郁久化热，邪火扰动心神，神不安则不寐，故时寐时醒。治则为清热化痰，安神定志，方用温胆汤加减。毛丽军老师在临床上常加胆南星以加强化痰除湿之功，加木香、厚朴以燥湿理气宽胸，加用枳壳、紫苏梗以理气宽中，行气化痰；(2)心脾两虚：症见时寐时醒同时伴有困倦乏力，纳呆食少，面色萎黄，或头昏沉，头重如裹，或肌肉消瘦，或四肢困倦，情绪低落，或思虑较多，大便溏稀或黏腻，舌淡苔薄，边有齿痕，脉沉缓。《景岳全书·不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”《类证治裁·不寐》言：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”心主血，脾统血，思虑伤脾，暗耗心血，导致心脾两虚，气血失调，心神失养脾虚则困倦乏力，但同时心神失养，故而时寐时醒、易寐易醒。治则为补心益脾，养血安神，方用归脾汤加减。老师临床常易人参为太子参，避其火燥之气，用炙黄芪以补而不燥，不喜用龙眼肉，认为其性温味甜，脾虚用之易使之滋腻。加入麦冬、五味子以加强养心神、滋心阴之功，加砂仁、厚朴以燥湿行气。失眠症见眠浅易醒、醒后易入睡、似睡非睡时加首乌藤以调和阴阳，加石菖蒲芳香豁痰、醒神益智，郁金行气清心、解郁安神，合用以宁心安神，加深睡眠深度。
寐而多梦：临床证见入睡后梦纷纭而至，多责与肝胆，中医证候常分为肝血不足和心胆气虚两种，根据伴随症状可进行证候分型。(1)肝血不足；症见入睡可，但眠而多梦，兼见头晕或痛、眼干涩，或迎风流泪，烦躁易怒，或神情郁郁不乐，面白不华，或甲枯不润，舌淡或红而苔薄少或无，脉弦细沉或数。《血证论》中云“肝藏魂，入寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”《症因脉治·不得卧论》曰：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”肝藏血，血摄魂，肝血不足则不能摄魂，魂不守舍，则寐而多梦。治则为养血安神，清热除烦，方用酸枣仁汤加减。毛丽军老师常换茯苓为茯神，配以远志来宁心、定梦邪、安神，用生地、麦冬、五味子以滋阴润燥，白芍用以滋养肝血，当归以养血活血，诸药同奏滋阴养血，摄魂安神之功；(2)心胆气虚；症见惊悸，多梦并见焦虑紧张，易受惊吓，胆小，强迫，或疲乏困倦，头晕目眩，口干咽干，舌胖淡或红，苔薄白，脉弦细或弱。《太平圣惠方》云：“胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气，干淫于心，心有忧恚，伏气在胆，所以睡卧不安，心多惊悸，精神怯弱。盖心气忧伤，肝胆虚冷，致不得睡也。”胆气亏虚，决断失司，忧心怵惕，神不归舍，心胆怯则神魂无所，睡眠时神魂惊扰，梦多且虚烦。治则为补益心胆，安神定志，方用《医学心悟》中安神定志丸加减。毛丽军老师加柴胡、香附、郁金用以疏肝理气，加麦冬、五味子以益气养阴，加鳖甲或龟板以滋阴养血，加强安神之力。失眠症见可入睡但梦多纷乱，毛丽军老师常加用生龙齿、紫石英以镇惊悸不安，珍珠母以安神定魂，共用以上金石重镇之品用以镇神魂，定神志，可安睡无梦。
夜寐早寤：阴虚火旺，临床症见睡眠时间短，早醒，醒后不易入睡，同时可见头晕脑鸣，骨蒸潮热，汗出，或五心烦热，心烦意乱，腰腿酸软无力，小便短赤，大便秘结，舌瘦小质红或绛，苔少或剥脱，脉弦细数。《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”阴血不足，阴不足以敛阳，则虚阳上浮，故睡眠时间短，早醒，醒后虚阳扰乱心神而致再寐不能。治则为滋阴清热，养血安神，方用知柏地黄汤加减。毛丽军老师常在应用时加上青蒿、鳖甲用以滋阴清热，以退虚热以安神，加浮小麦敛阴止汗，银柴胡、地骨皮清虚热，用二至丸滋补肝肾，并佐以香附、栀子、枳壳等疏肝解郁，清热理气之品以加强安神除烦之功。症见早醒，睡眠时间短，毛丽军老师则常加用酸枣仁、五味子、麦冬、夜交藤四药应用可滋阴清热，收敛心神，交通心肾，安魂定魄，延长睡眠时间。
彻夜不寐：心肾不交，彻夜不眠，同时见心神不安，心悸心慌，头晕耳鸣，记忆力下降，五心烦热，口干咽干，腰膝酸软，舌红苔少或剥脱，脉弦细数。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”阴阳调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安定。心肾不交，水火不济，心神失养，肾水枯竭于下，心神无以化生，故彻夜不眠。治则为交通心肾，宁心安神，方用黄连阿胶汤加减。临床常加杜仲、牛膝、桑寄生、地黄滋阴补肾、以助肾水，用太子参、麦冬、五味子益气养阴、以补心阴，加夜交藤、黄连、肉桂用于交通心肾、引火归元。症见彻夜不眠，在临床多见于失眠日久，久病多有耗伤，易虚、易瘀，加当归、丹参、川芎以补血活血。加二至丸或五子衍宗丸用以补肾，肾水足则可上养心神。同用可调和阴阳，增强交通心肾之力。

小结

失眠症状临床表现繁杂，历代医家对此病辨证因角度不同而异论颇多，每令后学莫衷一是，既不利于中医失眠病疗效的提高，也不利于中医失眠病证辨证论治规律的归纳和总结。毛丽军老师在多年临床过程中不断总结经验，结合西医症状诊断标准，根据失眠的不同表现进行中医辨证分型，对症治疗，形成对失眠症中医诊疗以症为本，五脏为纲，分型论治的诊疗特色。

参考文献
[1]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017年版)[J].中华神经科杂志,2018,51(5):324-325.
[2] Janson C,Lindberg E,Gislason T,et al.Insomnia in men-a10-year prospective population based study[J].Sleep,2001,24(4):425-430.
[3]李文超,张皞珺,刘艳莉.中老年失眠症中医证候及证候要素分布特点的文献研究[J].吉林中医药,2018(8).

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