不同手术方法治疗慢性硬膜下血肿的临床作用对比分析

摘    要：目的：对比传统钻孔引流手术与新型微创手术治疗慢性硬膜下血肿的效果。方法：2018年1月-2019年12月收治慢性硬膜下血肿患者80例，按手术方式不同分为两组。观察组实施新型微创术；对照组实施传统钻孔术。比较两组治疗效果。结果：观察组切口长度、手术时间、术中出血量及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：实施新型微创术治疗慢性硬膜下血肿的效果更好，可减少创伤与出血量，缩短住院时间，安全可靠。
关键词：慢性硬膜下血肿 钻孔术 微创术 疗效 并发症

硬膜下血肿(Subdural hematoma)指的是硬脑膜、蛛网膜间隙之间的血肿，是临床上常见的血肿疾病，占颅内血肿发生的1/3。结合其血肿的形成时间，一般划分为3种类型，分别为急性期、亚急性期、慢性期。慢性硬膜下血肿一般选择手术治疗，本文选取2018年1月-2019年12月收治的慢性硬膜下血肿患者80例，对比新型微创术与传统钻孔引流术的效果，报告如下。

资料与方法

2018年1月-2019年12月收治慢性硬膜下血肿患者80例，男50例，女30例；年龄30～88岁，按抽签法分为观察组与对照组两组，各40例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
患者均无明显急性创伤史，追问8例两周前有轻微创伤；患者临床主要表现为眩晕、头痛、恶心呕吐、意识障碍、记忆力减退、计算力减退、尿失禁、一侧肢体不灵、肌力减退或偏瘫、瞳孔不等大等。慢性疾病：伴随高血压10例，糖尿病2例。本研究经医院伦理委员会批准；患者及家属均签署知情同意书。
纳入标准：(1)经过影像学证实，均为慢性硬膜下血肿；(2)血肿量在30 m L以上，血肿厚度在5.0 mm以上。
排除标准：(1)颅内血管畸形或伴随着肿瘤；(2)合并严重脏器疾病；(3)心功能衰竭。
研究方式：两组患者入院之后均提供常规治疗，监测患者生命体征，完善相关检查。(1)对照组实施传统钻孔引流术：常规消毒铺巾，全麻，术前结合CT影像学、磁共振影像学定位血肿量集中区域，将头皮、肌肉切开，充分暴露颅骨，钻孔颅骨。行“+”字切口，放置两根引流管，并固定，促使血肿缓慢的流出。使用生理盐水冲洗血肿腔，外接引流袋，分层缝合。密闭引流2～4 d，症状好转后行头部CT复查，若恢复，将引流管拔除。(2)观察组行新型微创术：结合术前CT，选择最大血肿量层面，行高低各一穿刺点。局麻，常规消毒铺巾，麻醉期间，要注意逐层进入，并将麻醉药物注入少许到骨膜内。使用尖刀片，刺入到颅骨内，电钻将颅骨、硬脑膜钻透，使用一次性穿刺针，型号为YL-1，缓慢刺入到硬脑膜下腔。将针芯退出，若见到血性液体的溢出，则表明穿刺成功。使用5.0 m L的空针，缓慢的抽吸，注射0.9%氯化钠溶液5 m L，反复冲洗，直到冲洗液清亮。若发现冲洗液内有血凝块，则使用尿激酶冲洗，冲洗1～2次即可。微创针留置接抗反流的引流袋，结合实际情况，可以进行反复闭式冲洗。术后结合患者的CT情况，调整穿刺针的位置，调整2～4 d后，患者的症状好转，复查头部CT，可见脑室形态基本恢复，无明显的中线移位，则将穿刺针拔出。
评价指标：(1)比较两组患者围术期相关指标水平，主要包括切口长度、术中出血量、住院时间与手术时间。(2)统计两组患者并发症发生率，包括脑组织损伤、伤口感染、硬膜下(外)出血、颅内积气。(3)统计两组患者临床疗效，患者治疗后无不良反应，术后恢复良好，住院时间低于5 d，表示显效；患者术后存在临床病症，经医护干预后得到缓解，经健康教育和综合医护活动后，均痊愈，住院时间为5～13 d。表示有效；患者术后存在严重的并发症，需要急诊，住院时间大于14天d，表示无效；总有效率=(显效+有效)/总例数×100.0%。
统计学方法：数据应用spss 21.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者临床指标水平比较：观察组切口长度、术中出血量、手术时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者临床指标水平比较

两组患者并发症发生率比较：观察组发生颅内积气2例，硬膜下血肿2例，并发症发生率为10.0%；对照组发生颅内积气8例，硬膜下血肿4例，并发症发生率为30.0%；差异有统计学意义(χ2=8.475,P<0.05)。
两组患者临床疗效比较：两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

讨论

硬膜下血肿根据其发病时间，可划分为慢性、急性与亚急性，急性指的是创伤3 d后出现了血肿，或者是受到减速性的头颅创伤，导致冲伤位置皮质动脉分支、皮质静脉分支部位出现的破裂，血液聚集在脑硬膜内，或者是蛛网膜与脑硬膜之间[3]。蛛网膜为无张力，血肿会随着大脑的凹面扩展，形成血肿[4]。血肿可将整个大脑半球掩盖，但是血肿的厚度比较薄，形状为新月形状或者是带状，常伴随着严重的脑挫裂伤或者是其他颅内损伤[5]。
目前就硬膜下血肿的发病机制未能明确，一般临床认为该病的发生与血肿产生、颅内血肿增加有密切的关系，或者是颅内皮质小血管增加、桥静脉损伤、颅内压增加及蛛网膜颗粒等因素影响。也可能是颅内的纤维蛋白降解产物增加，血肿内的包膜毛细血管渗漏等原因导致[6]。
硬膜下血肿的治疗主要是将硬膜下残余的积血全部清除，将脑组织的压力解除，以此减少嗜酸性粒细胞的浸润，加速血小板的凝聚，避免慢性出血情况的发生，并减少疾病的复发率[7]。
硬膜下血肿多选择手术治疗，就临床症状比较明显的患者，或者是血肿量较大的患者，中线移位在10 mm以上的患者，手术治疗效果最佳[8]。传统开颅血肿清除术，创伤性较大，且患者术后并发症发生率较高，疾病致死率较高，基本已经不再使用[9]。
传统钻孔引流术与新型微创术属于首选治疗方案，但术后均会发生并发症。钻孔引流主要是将硬脑膜切开，便于清除血肿，引流更加彻底，干净，且术后引流管的留置时间较短[10]。但是，手术需要全麻的支持，基层医院很难开展，且整个手术对操作人员与仪器设备的要求比较高，应用受限。
微创穿刺术本身属于微创手术，可在局麻下进行，减少全麻对患者机体的刺激，降低成本，可降低手术的难度。操作过程不需要将头皮切开，借助头皮钻穿刺针刺入到血肿部位，可减少创伤。操作期间，不会损伤患者脑组织。手术时间较短，属于密闭穿刺，术后可减少颅内积气发生率。国内学者黄新等[11]的研究中选择100例慢性硬膜下血肿患者为研究对象，均行新型封闭式钻孔引流术治疗，结果显示，患者均顺利完成手术，并且术后除12例患者出现并发症外，其余均未出现严重并发症，效果满意。
本文研究表明，观察组切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；这一结果与苏志辉等[12]研究报道一致。提示微创术本身创伤较小，患者术后可尽快恢复，能够减少并发症的发生，且手术操作便捷，可减少麻醉使用，接受度较高。
综上所述，就慢性硬膜下血肿疾病，传统钻孔引流、新型微创穿刺均是有效的手术方式，但后者的创伤更小，可减少术中出血量，缩短手术时间，降低并发症的发生率。

参考文献
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