腹膜后入路手术在重症急性胰腺炎发生胰腺坏死并感染中的应用

赵艳飞　于耀利　闫　斌　贾志勇　李小刚

包头医学院第一附属医院普外二科，内蒙古包头　014010

[摘要]目的 探讨重症急性胰腺炎发生胰腺坏死并感染患者行腹膜后入路手术的效果。方法 随机选取该院2004年1月—2014年12月间收治的120例重症急性胰腺炎并发胰腺坏死并感染患者，按手术方案分为对照组（60例，经腹部切口入路）和观察组（60例，经腹膜后切口入路），比较两组手术相关指标及并发症情况。结果 观察组手术时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05），两组死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹膜后入路手术治疗重症急性胰腺炎发生胰腺坏死并感染可有效降低并发症发生率，值得推广应用。

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关键词 ]腹膜后入路；重症急性胰腺炎；胰腺坏死并感染

[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）4（b）-0058-02

[作者简介]赵艳飞（1985-），男，硕士，主治医师，主要从事肝胆胰腺系统肿瘤诊治研究工作。

重症急性胰腺炎是一种危险性大的急、重症疾病，疾病死亡率较高。重症急性胰腺炎早期会出现大量的腹腔积液和多种胰腺组织感染、坏死等症状，对重症急性胰腺炎病变演变有着重要的作用。其中胰腺坏死并感染是重症急性胰腺炎患者死亡的重要原因[1-2]。以往治疗重症急性胰腺炎一般采用腹部切口入路的方式清除胰腺坏死组织，但这种手术方式对患者的损伤比较大，还易引起腹腔感染等多种并发症。近几年，提出一种腹膜后入路手术方式，为进一步探讨其在重症急性胰腺炎发生胰腺坏死并感染中的效果，特选择2004年1月—2014年12月间该院患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组120例，男72例，女48例，均为随机选取的该院收治的重症急性胰腺炎发生胰腺坏死并感染患者，年龄22~70岁，平均年龄（45.25±1.75）岁；患者发病后4~6周出现呼吸困难、高烧不退、全身中毒等严重症状，行影像学检查提示坏死性胰腺炎并双侧腹膜后大量积液。按照手术方案分为对照组（60例）和观察组（60例），对照组男性35例，女性25例，年龄23~69岁，平均（46.04±1.86）岁；观察组男性37例，女性23例，年龄22~70岁，平均（44.93±1.73）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

术前了解患者病情，B超或腹部增强CT定位确定积液范围及距体表的距离。行麻醉处理，根据患者的具体情况进行全麻或者局部麻醉。对照组行经腹部切口手术，开腹清除坏死组织后持续闭合冲洗；观察组行腹膜后入路手术，取侧卧位，于肋缘下3~4？cm距脓腔最近的体表处，平行于肋缘作长约6？cm的切口，逐层皮肤、浅筋膜、腹外/内斜肌、腹横肌、腹横筋膜，进入腹膜后间隙，将患者的腹膜向内推移，确定脓疮位置后，利用注射器穿刺指引，吸出浓液，然后扩大脓腔切口，用钳钝性松动大量黄色棉絮状坏死组织，轻柔牵拉，取出坏死组织，牵拉时切忌强硬拽拉，以免引起术中出血；尽量清除坏死组织，使用温盐水冲洗脓腔。于胰周及腹膜后间隙置入引流管引流，关闭切口，结束手术（必要时经窦道二次清除坏死感染组织）。

1.3 观察指标

观察记录患者手术时间、住院时间及并发症发生情况，统计患者死亡情况。

1.4 统计方法

数据采用PEMS3.1软件处理，手术、住院时间计量资料用（x-±s）表示，行t检验，并发症计数资料用率表示，行c2检验，若P<0.05，则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组手术时间及患者住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组并发症及死亡率比较

术后并发症发生率明显更低（P<0.05），两组死亡率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

重症急性胰腺炎的病情变化复杂，且并发症较多，死亡率高，提高重症急性胰腺炎的手术疗效、降低患者死亡率一直是困扰临床医师的重大难题[3]。胰腺坏死并感染是重症急性胰腺炎的一种严重并发症[4]，主要是因胰腺组织坏死并感染导致，表现为炎性反应综合征和多脏器功能障碍综合征，死亡率较高[5-6]。临床中采用非手术治疗不能很好地吸收胰腺及腹膜后的坏死组织，常需要手术治疗。传统的手术治疗主要是经腹腔入路，手术需切开患者的腹腔、胃结肠韧带，进入小网膜囊、胰腺及腹膜后组织，创伤较大，且可干扰腹腔内脏器官，易感染腹腔，引流路径长，且术后冲洗不方便，容易导致多种感染疾病的发生，据相关报道，其并发症发生率可高达80%以上[7]，该院该次研究中经腹部切口患者并发症发生率高达76.0%，与上述报道结果基本一致，进一步证实开腹手术并发症发生率高的缺点，因此寻找一种创伤小、并发症少的手术方式十分重要。

从解剖学的角度来看，胰腺是一个腹腔后器官，其炎性溢出主要影响腹膜后间隙，所以对重症急性胰腺炎进行引流的主要区域应该放在腹膜后间隙，进行手术时可以不通过腹腔直接进入后腹膜清除患者胰腺内的坏死组织。即所谓的经腹膜后入路清除坏死组织并引流术。该术式的优点主要有：定位明确，能够确定坏死组织的具体位置，选择最佳的手术进入路径，可以直接进入腹膜后间隙，不会干扰腹腔内脏器，同时也不会把外界的病菌带入腹腔内，降低了消化道瘘的发生率；手术过程中可以放置多根引流管，能一次性清除较多的坏死组织，有效缓解患者全身中毒症状，使患者快速脱离危险期；手术路径比较短，创伤小，便于术后冲洗引流及再次清除坏死组织；手术可在局部麻醉情况下进行，避免了全麻带给患者不良反应。王士祺等[8]通过对以往研究的荟萃分析发现，与常规经上腹部入路的术式相比，腹膜后入路的术式能够降低患者的死亡率、术后总体并发症的发生率及术后再次器官衰竭的发生率，从我院研究结果来看，观察组手术时间、住院时间更短，并发症16.67%明显低于对照组，与报道结果一致，但两组死亡率并无明显差异，考虑可能与样本数量较少、患者个体差异等有关，具体则需要进一步深入研究。总之，在重症急性胰腺炎发生胰腺坏死并感染治疗中应用腹膜后入路手术有利于降低并发症发生率，缩短患者住院时间，值得临床推广应用。

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参考文献]

[1] Wang S Q，Feng Q X，Li S J，et al.The day when infection is confirmed is a better time point for mortality prediction in patients with severe acute pancreatitis[J].Pancreas，2012，41（4）:605-610.

[2] 邹晨.重症胰腺炎并发早期感染的相关因素研究[J].中国现代医生，2007，45（20）:13-14.

[3] 马亚辉，王上忠.重症急性胰腺炎手术的临床治疗效果分析[J].中外医疗，2012，31（32）:62，64.

[4] YinFeng Shen，Nai-Qiang Cui.Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis.[J].Inflammation research: Official journal of the European Histamine Research Society，2012，61（7）:743-748.

[5] 许益平，何卓亚，杨国才，等.早期肠内营养对重症急性胰腺炎肠源性感染影响的临床研究[J].中国现代医生，2014，52（2）:16-18.

[6] 聂明辉.重症急性胰腺炎合并胰周感染手术时机选择[J].中外医疗，2010，29（5）:187-187.

[7] 陈冬，朱峰，田锐，等.腹膜后入路手术治疗胰腺坏死并感染的安全性及疗效分析[J].临床外科杂志，2013，21（9）:676-678.

[8] 王士祺，李树钧，冯全新，等.经后腹膜入路术式治疗重症急性胰腺炎坏死组织感染的荟萃分析[C]//中华医学会第五次全国重症医学大会论文汇编.2011:205-209.

（收稿日期：2015-01-12）

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