微创经皮肾穿刺碎石术的临床护理及观察

　　1资料与方法

　　1.1一般资料：本组56例肾及输尿管上段结石患者中，男41例、女15例，年龄28～65岁，平均为43±8.8岁。肾结石31例(肾合并输尿管结石12例，右肾多发性结石10例，左肾结石8例，合并肾脓肿1例)，输尿管上段结石25例，结石大小1.1cm×0.8cm～3.4cm×6.5cm，平均1.7cm×2.5cm。本组病人均在连续硬膜外麻醉或局麻下行MPCNL，患者在术中均置入双J管引流。本组56例中有5例重复碎石取石，其于均为一次性成功、成功率为100%，术后平均7天出院，所有患者均得到了良好的治疗。

　　1.2手术方法：取俯卧位，患者常在硬膜外麻醉下进行，在X线或超声指导下用1根纤细的穿刺针直接从背部进入肾脏，然后将穿刺通道扩张，扩张后形成一个直径约0.7cm左右的通道，经此通道放入肾镜，且利用体内碎石器(如气压弹道碎石器、激光等)直接进入体内将结石击碎、冲出，也可在窥视下将结石取出。取石后放置5F双J管内引流，16F肾造瘘管外引流。术后3～5d视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或2期取石。4周后在膀胱镜下拔除双J管。

　　2护理

　　2.1术前护理：

　　2.1.1术前给予患者健康指导，向患者既要介绍此项技术的原理、方法、手术效果、注意事项及可能发生的并发症。告诉病人，Ⅱ、Ⅲ期手术的过程和必要性，以取得病人的配合及手术的成功率。

　　2.1.2术前心理护理，病人不了解MPCNL的优点，病人存在思想顾虑，并有怀疑、恐惧的心理。护士应向病人介绍该新技术的优越性，耐心解释病人提出的各种疑问，让康复的病人进行现身说教，消除负性心理，增强病人信心，使患者以最佳的心态接受手术。

　　2.1.3术前仔细检查仪器设备运转情况，并配合医生协助病人做好各项术前常规检查。由于肾结石患者常伴发泌尿系感染，如血尿检查证实有感染存在，遵医嘱给予喹诺酮类或三代头孢菌素等敏感抗生素控制感染。做好各项常规准备，包括行静脉尿路造影、备皮等。

　　2.2术后护理：

　　2.2.1监查病情：①检测体征变化：术后每0．5h测量1次，平稳后酌情测量，发现异常及时通知医师。②严密监测：肾造瘘引流管及尿管引流液的量、颜色、性质变化，并详细记录。如肾造瘘管引流液颜色鲜红，可暂夹闭肾造瘘管10~30min后观察血尿有无停止。严重大出血发生率不超过2％，多由于损伤。肾叶间弓状血管引起，应立即通知医师妥善处理。③休息：术后卧床休息1d，次日可下床活动。鼓励患者多饮水，每日2000～3000ml，以减轻血尿。

　　2.2.2肾造瘘管护理：向患者讲解肾造瘘管留置的必要性，取得患者配合。护理时应妥善固定引流袋在低于。肾盂的位置，严防造瘘管脱出，保持引流通畅，指导患者翻身及下床前先打开固定用的系带，防止牵拉脱出。一旦发现肾造瘘堵塞，及时给予低压冲洗。

　　2.2.3术后并发症的护理：①血尿：所有患者均有轻重不同程度的血尿，一般1～2天尿色转清。轻微的出血或尿血多因引流管刺激或手术碎石损伤黏膜所致。如血尿情况不缓解，甚至加重，造瘘管血尿颜色加深，不凝，应考虑凝血功能异常或因出血过多使用止血药，消耗凝血因子所致。及时补充红细胞和凝血因子，可先夹闭肾造瘘管1～2h（可使肾内产生一定的压力后产生血凝块，减少出血，切忌冲洗造瘘管，使血凝块难以形成）。②发热与感染：多由于逆行插管未严格无菌操作或患者原存在尿路感染，在碎石过程中，大量细菌随灌注液入血液引起菌血症。合并尿路感染者应术前使用抗生素，待感染控制后再行MPCNL，术中严格无菌操作，术后保持造瘘管通畅，继续针对性抗生素的治疗，并应多饮水，每日达2500mL以上，以利内冲洗。本组严格按照上述原则处理，均未出现高热现象。③腹膜后血肿、损伤周围脏器：多由于术中所致，术后应注意观察生命体征变化及腹部体征变化。④肾周积尿：多由于肾造瘘管未完全放入肾收集系统内，尿液引流不畅外漏所致。应严密观察肾造瘘管引流量、颜色，保持引流通畅，并应妥善固定造瘘管。

　　3讨论

　　微创经皮肾镜穿刺取石术(MPCNL)是指利用特定的肾筋膜扩张器将经皮肾通道扩张14至18F，并利用输尿管镜取石的一种操作方法。MPCNL是近几年来开展治疗泌尿系结石的新技术，它是利用特殊内腔镜和腔内碎石、取石设备通过经皮肾造瘘来完成治疗[1]。MPCNL尤其适用于以下症状[2]：①肾结石，包括多发性结石、铸型结石、鹿角状结石；②开放手术残留和多发肾结石；③体外冲击波无法粉碎的结石和ESWL术后残留结石，ESWL后严重石街（经URL处理）；④输尿管上段(L4以上）的大结石，长径>1.5cm；⑤输尿管上段结石（L5以上)，息肉包裹或嵌顿ESWL无效，或因输尿管扭曲输尿管镜手术失败者；⑥肾结石合并UPJ狭窄；⑦孤立肾合并结石；⑧移植肾合并结石；⑨马蹄肾合并结石；⑩有症状的肾盏或憩室内结石。本文对56例行微创经皮肾镜穿刺取石术的肾及输尿管上段结石患者进行了系统的术前与术后护理，结果100%的患者痊愈出院。

　　综上所述，微创经皮肾镜穿刺取石术有出血少、结石取尽率高、手术时间短、适用范围较广、对患者损伤小、术后恢复快等优点[3]，对肾及输尿管上段结石有良好的治疗效果。本文来自《中华普通外科学文献》杂志