单肺通气术异丙酚麻醉中高碳酸血症和高血压对

摘　要：目的：探讨单肺通气术中异丙酚麻醉中诱导高碳酸血症和高血压对脑氧平衡的影响。方法：将20例择期开胸手术患者纳入研究，均行异丙酚靶控输注（TCI）加硬膜外麻醉，调节呼吸频率和静脉推注甲氧明诱导高碳酸血症和高血压发生，监测各时点心电图（ECG）、平均动脉血压（MAP）、心律（HR）、血氧饱和度（SpO2）、动静脉血气等指标。结果：高碳酸血症时，颈内静脉血氧饱和度SjO2在c时间点高于b时间点，差异有统计学意义[(69.3±6.1)%与（54.3±8.7）%，P＜0.05]；高血压时，SjO2同样升高，差异有统计学意义[（58.5±8.6）%与（54.4±8.5）%，P＜0.05]。SjO2＜50%患者在高碳酸血症时显著下降（0%与24%，P＜0.05）。结论：在单肺通气OLV的异丙酚麻醉的胸外科手术中，高碳酸血症能够显著地改善脑氧平衡，而高血压则有待进一步研究。

关键词：异丙酚；单肺通气；高碳酸血症；高血压；脑氧平衡
    由于异丙酚对缺氧性肺血管收缩（Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）有着较小的作用，其目前已被广泛地应用在单肺通气（One-lung ventilation，OLV）的胸外科手术中^[1]。而异丙酚在单肺通气术中似乎更易导致脑氧平衡（Cerebral oxygen balance）的失衡发生，因而如何改善单肺通气的异丙酚麻醉的胸外科术中脑氧平衡成为需探究的问题。相关研究发现，诱导高碳酸血症（Hypercapnia）和高血压（Hypertension）可能增加脑血流量，进而对脑氧平衡产生影响^[2]。研究拟通过诱导单肺通气术中异丙酚麻醉下高碳酸血症和高血压的发生，监测颈内静脉血氧饱和度（SjO₂）的改变以反映其对脑氧平衡的影响，进而探究改善脑氧平衡可能的方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：选取本院需施行单肺通气OLV的择期胸部手术患者20例，其中男14例，女6例，年龄38～55岁，ASAⅠ～Ⅱ级，有胸部连续硬膜外麻醉的适应证。术前心、肺、肝、肾功能正常。

1.2  麻醉方法：所有患者术前禁食，禁饮，术前均不用药。所有患者进入手术室后，开放前臂外周静脉，穿刺一侧桡动脉进行有创血压监测，右颈内静脉穿刺置管于右心房，同时监测心电图和指脉搏氧饱和度。术前30 min均肌内注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。选择T_7～8穿刺并向头侧置管3 cm，注入2%利多卡因5 ml，观察患者麻醉平面出现且无全脊麻征象，确认导管在硬膜外腔后。麻醉诱导：异丙酚靶控输注TCI血浆靶浓度4 μg/ml，静脉推注咪唑地西泮0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，以及芬太尼4 μg/kg诱导插管。插入37 Fr双腔支气管导管，依据呼吸音听诊、气道压及纤维支气管镜等调整导管位置至满意，接麻醉呼吸机行机械通气，纯氧吸入，呼吸机设置V_T 10～12 ml/kg，I:E=1:2，通过调节呼吸频率RR维持PaCO₂在40 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）左右。麻醉维持：设定异丙酚血浆靶浓度3～5 μg/ml，术中适时追加维库溴铵及芬太尼。

1.3  高碳酸血症和高血压的诱导方法：单肺通气OLV期间，PaCO₂和平均动脉血压MAP诱导调节方法：建立单肺通气OLV 15 min后，通过调节呼吸频率RR，使PaCO₂从40 mm Hg上调维持在50 mm Hg左右。维持15 min后，重新设置RR，将PaCO₂再次下调至约40 mm Hg左右。然后静脉推注甲氧明上调平均动脉压MAP约基线水平的20%（20～25 mm Hg），维持15 min。

1.4  监测：监测记录心电图（ECG）、平均动脉血压（MAP）、心律（HR）、血氧饱和度（SpO₂）、动静脉血气指标等在以下时点：OLV开始前（a时间点），OLV开始后（PaCO₂：40 mm Hg）15 min（b时间点），OLV高碳酸血症时（PaCO₂：50 mm Hg）15 min（c时间点），OLV重设后（PaCO₂：40 mm Hg）15 min（d时间点），OLV高血压时（MAP上升约20%）15 min（e时间点）。

1.5  统计学处理：采用SPSS 18.0软件包对数据进行处理，计量指标以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验和方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

    研究中，各时间点监测指标平均动脉血压（MAP）、心律（HR）、血氧饱和度（SpO₂）、PaCO₂、SjO₂见表1。术中心率（HR）和血氧饱和度（SpO₂）各时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。提示所有患者在麻醉过程中全身氧合作用无明显改变，维持平稳的生命体征。

 

表1  各时间点监测指标（）

时间点	a	b	c	d	e
MAP（mm Hg）	76±7	78±8	77±9	78±5	103±8
HR（次/min）	70±9	70±11	73±10	68±11	65±9
SpO2（%）	94.1±0.3	93.2±2.8	92.8±2.9	93.5±3.1	94.0±2.3
PaCO2（mm Hg）	43±2	40±1	50±3	42±3	42±4
SjO2（%）	68.0±7.8	54.3±8.7	69.3±6.1	54.4±8.5	58.5±8.6

2.1  高碳酸血症：通过调节呼吸频率RR，使PaCO₂从40 mm Hg上调维持在50 mm Hg，监测血气指标，可监测到SjO₂在c时间点高于b时间点，差异有统计学意义[（69.3±6.1）%与（54.3±8.7）%，P＜0.05]。

2.2  高血压：平均动脉血压MAP在e时间点相对d时间点上调约20%左右[（103±8）mm Hg与（78±5）mm Hg]，SjO₂同样升高，差异有统计学意义[（58.5±8.6）%与（54.4±8.5）%，P＜0.05]。而与高碳酸血症相比，SjO₂升高幅度较小。

2.3  SjO₂＜50%：正常通气条件下，即a时间点无患者为SjO₂＜50%，OLV期间无诱导高碳酸血症和高血压时，即b时间点约27%患者出现，而高碳酸血症c时间点无患者出现，差异有统计学意义（0%与24%，P＜0.05），高血压e时间点约20%患者出现，差异无统计学意义（20%与24%，P＞0.05）。

3 讨论

    脑氧平衡及脑保护是麻醉医生十分关注的问题。几乎所有的麻醉药对脑血流、脑代谢均有影响，氟烷、安氟醚及异氟醚可增加脑血流降低脑代谢。除氯胺酮之外，大多数静脉全麻药均降低脑血流量（Cerebral blood flow，CBF）和脑氧代谢率（Cerebral metabolic rate for oxygen，CMRO₂）^[3]。一般情况下，静脉麻醉药对脑血管的自身调节功能无明显影响，仍较好地维持脑血管对CO₂反应，但是CO₂反应斜率显著降低^[4]。异丙酚可以减少脑血流量CBF和脑氧代谢率CMRO₂，且脑血流量的降低明显大于脑氧代谢率，进而导致了CBF/CMRO₂比值降低^[5]。

    由于异丙酚对HPV无明显抑制作用，因而其目前广泛应用于单肺通气的胸外科手术。然而相关研究发现，异丙酚在单肺通气术中比起七氟醚更容易导致脑氧平衡的失衡发生，其在OLV期间SjO₂＜50%的发生率从7.7%显著增加至26.9%，差异有统计学意义（P＜0.05），该研究提示了异丙酚对脑氧平衡有一定的影响^[6]。

    研究证明，高碳酸血症和高血压可能增加脑血流量，CO₂是强有力的血管扩张剂，PaCO₂增加不仅可增加脑血流，且可抑制脑代谢。在一定的范围内，PaCO₂（2.66～10.64 kPa）与脑血流呈线性正相关。PaCO₂每增加0.133 kPa，脑血流量增加1 ml/（100 g•min）。因此，PaCO₂增加对维持脑氧供需平衡有利。高血压可能通过调节脑灌注压，以增加脑血流量。SjO₂ 正常值为54%～75%。其可同时反映脑血流量CBF和脑氧代谢率CMRO₂的改变，即可反映脑的氧供需平衡。若SjO₂下降，则可能存在脑血流（脑氧供）下降和/或脑代谢率增加，当SjO₂＜50%，CBF即已不能满足脑氧代谢需求；若SjO₂增加，则脑血流（脑氧供）增加和/或脑代谢率下降^[7]。

    本研究中，在单肺通气OLV期间，调节呼吸频率RR，使PaCO₂从40 mm Hg上调维持在50 mm Hg，引起高碳酸血症发生，监测到SjO₂从（54.3±8.7）%上升至（69.3±6.1）%，且SjO₂＜50%也从24%下降至0%。而调节MAP上调约20%左右，维持高血压状态后，SjO₂虽同样升高[（58.5±8.6）%与（54.4±8.5）%]，但与高碳酸血症相比，SjO₂升高幅度较小，而且SjO₂＜50%约有20%患者出现。因而，研究中提示高碳酸血症对改善脑氧平衡有着显著的作用，而高血压对脑氧平衡的影响是较小。因而，在异丙酚麻醉的单肺通气的胸外科手术中，我们可以通过调节PaCO₂，来降低异丙酚麻醉对脑氧平衡的影响，改变脑血流量和脑氧代谢率，从而起到较好的脑保护作用。

    本研究不足之处在于，样本量过少，主要考虑的原因在于本研究为初探性研究，考虑到可能对患者存在一定的影响。但在本研究的基础上，相信可以做进一步大规模的研究，分析高碳酸血症对脑氧平衡的影响。对于高血压对脑氧平衡的影响，因样本量过小，不能完全否定高血压可能的作用，因而仍需进一步探究高血压对脑氧平衡可能的机制，以及在安全的前提下可行较大规模的研究。

    综上所述，在单肺通气的异丙酚麻醉的胸外科手术中，高碳酸血症能够显著地改善脑氧平衡，而高血压则有待进一步研究。

4 参考文献

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[3] 刘仁玉,孙大金.体外循环过程中影响脑氧供需平衡的因素[J].国外医学·麻醉学与复苏分册,1996,17(6):350.

[4] 何顺厚,王焱林.全身麻醉药与脑氧供需平衡[J].国外医学·麻醉学与复苏分册,2002,23(4):218.

[5] Munoz HR,Nunez GE,Fuente JE,et effect of nitrous oxide on jugular bulb oxygen saturation during remifentanil plus target-controlled infusion propofol or sevoflurane in patients with brain tumors[J].Anesth Analg,2002,94(2):389.

[6] Iwata M,Inoue S,Kawaguchi M,et r bulb venous oxygen saturation during one lung ventilation under sevoflurane-or propofolbased anesthesia for lung surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2008,22(1):71.

[7] Gopinarh SP,Cormio M,Ziegler J,et perative jugular desaturation during surgery for traumatic intracranial hematomas[J].Anesth Analg,1996,83(6):1014. 本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/linchuangyixue/94368.html