摘 要：目的:观察在常规治疗的基础上加用曲美他嗪对改善原发性扩张型心肌病心功能的影响和安全性。方法:将56例符合诊断标准的原发性扩张型心肌病患者，随机分为A组和B组，每组28例，A组给予常规治疗，B组在常规治疗的基础上加用曲美他嗪20 mg，3次/d，两组疗程均为12周。比较两组治疗前后的临床疗效、心胸比、左室射血分数（LVEF）、LVED 、LVES和6 MWD等。结果:B组心功能LVEF改善优于A组（P＜0.05）。结论:曲美他嗪对改善原发性扩张型心肌病心功能的疗效优于一般常规药物治疗。曲美他嗪可作为治疗原发性扩张型心肌病的辅助药物。
关键词：曲美他嗪；原发性扩张型心肌病；心功能
扩张型心肌病是心肌病中最常见的类型，发病以中青年为多见，是一种左心室和（或）右心室扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因不明的心肌疾病，起病隐匿，无症状期持续时间长,且早期症状缺乏特异性[1]，常以充血性心力衰竭住院，其中约一半患者因恶性心律失常导致猝死[2-3]。扩张型心肌病心力衰竭时，治疗方法有限，5年存活率仅40%，既往临床上采用硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、利尿剂及去除病因、诱因等治疗在一定程度可缓解症状，减少病死率，但在明显改善症状，提高患者生存质量方面效果欠佳，研究发现曲美他嗪作为3-酮酰CoA硫解酶（3-KAT）抑制剂，经代谢途径保护心肌细胞，是改善心功能的一种有效方法[4]。对原发性扩张型心肌病可能成为一种新的治疗手段，为此，在常规治疗的基础上应用曲美他嗪观察其对原发性扩张型心肌病心功能的影响和安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：所有病例均为2009年2月～2010年4月住院患者，共收集56例，其中男32例，女24例，年龄（42.7±8.9）岁，排除：①合并甲状腺机能亢进症、严重贫血、糖尿病者；②严重肺、肝、肾功能障碍者；③严重心律失常者；④严重电解质紊乱未纠正者；⑤低血压（≤90/60 mm Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa）、休克者；⑥洋地黄制剂禁忌者。入院时查肝、肾功能，电解质及血小板计数，均在正常范围。两组的年龄、性别、病因、病程等基本特点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。随机分为两组，治疗组28例，对照组28例。两组中一般资料、病情差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法：两组患者均按照心力衰竭治疗建议给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄类药物等常规抗心力衰竭治疗。每2周随访1次，根据患者的临床症状、体征、电解质及肝肾功能变化调整用药剂量。治疗组在此基础上加用曲美他嗪（Trimetazidine，TMZ）万爽力（法国施维雅公司生产），20 mg，口服，3次/d，治疗12周。
1.3 观察指标：所有患者在开始治疗前及治疗12周时测定心率并行6 min步行试验（6 minute walking test，6 MWT）、心脏彩色多普勒超声检查及评定其心功能分级。心脏彩色多普勒超声检查应用心尖四腔心切面单平面Simpson面积长度法测量左心室收缩末直径（LVESD），左心室舒张末直径（LVEDD），计算LVEF。治疗前后拍胸片测定心胸比。
1.4 疗效判定标准[5]：显效：①心功能改善≥ 2级；②心影缩小，心电图改善显著；有效：心功能改善≥1级，以上症状减轻或肺部啰音减少；无效：治疗后症状、体征不变、加重或死亡。
1.5 统计学分析：采用SPSS 14.0软件进行数据处理，数据以均值±标准差（）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心脏彩色多普勒超声指标、6 MWD及心胸比比较：两组均能有效改善患者心脏收缩功能，提高活动耐量并使心脏缩小，治疗前后比较LVEDD、LVESD、心胸比及心率明显减低，LVEF，6 MWD明显升高（P＜0.01）。两组患者治疗前比较LVEDD、LVESD、LVEF、6 MWD及心胸比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组较对照组LVEDD、LVESD、心胸比及心率减低（P＜0.05），LVEF、6 MWD明显升高（P＜0.05）。见表1。
表1 两组心脏彩超指标、6 MWD及心胸比比较（）
对照组 治疗组
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
LVEDD 68.0±5.5 62.0±6.2 67.1±4.9 58.8±4.1
LVESD 53.1±4.0 50.9±3.7 53.2±4.0 46.2±3.7
LVEF 34.7±2.8 40.5±4.6 34.9±3.0 45.7±3.6
6 MWD 122.0±49.4 266.8±56.7 116.0±51.8 314.1±47.7
心胸比 56.1±5.8 51.4±6.3 55.6±6.7 46.8±6.3
心率 117±17 81±9 120±16 74±8
注：与本组治疗前比较，P＜0.01，与对照组治疗后比较，P＜0.05
2.2 两组临床疗效比较：见表2，两组心功能改善的显效率和总有效率差异有统计学意义（P＜0.05），与本组治疗前比较，P＜0.05，与对照组治疗后比较，P＜0.05。
表2 两组临床疗效比较（例）
组别 例数 显效 有效 无效 总有效率(%) P值
对照组 28 11 15 2 92.9 ＜0.05
治疗组 28 9 11 9 71.4
2.3 不良反应：1例服药1周后出现轻微腹胀，给予口服多潘立酮，其他受试者对曲美他嗪的耐受性良好，未出现与药物相关的不良反应，坚持全程用药。治疗前后血尿常规、肝肾功能无明显变化。
3 讨论
扩张型心肌病病因可能与感染、自身免疫、遗传性因素等有关[6]。神经内分泌系统过度激活引起的心肌慢性能量耗竭及能量产生障碍是扩张型心肌病重要的病理改变[7]。目前治疗主要是针对充血性心力衰竭（CHF）和各种恶性心律失常。研究表明，CHF伴神经内分泌过度激活可导致左室重构，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经激素系统形成恶性循环[8]。同时CHF存在心肌缺血、缺氧、心肌细胞的能量供应绝对或相对不足，能量的利用障碍终将进一步导致心肌细胞坏死，心肌细胞减少，使心肌总体收缩力下降，心肌纤维化又使心室顺应性下降，心室重构更明显[9]。所以对于CHF，除了血流动力学紊乱、神经内分泌激活外，能量耗竭也是临床所迫切需要解决的问题[10]。
近年来合成的一种新型抗心肌缺血药和代谢治疗药物-曲美他嗪，商品名为万爽力，化学名为1-（2，3，4-三甲氧苄基）哌嗪盐酸盐，它是第1个3-酮酰基辅酶A硫解酶（3-KAT）抑制剂，能选择性抑制线粒体酶，有效抑制心肌缺血时游离脂肪酸的β氧化，促进葡萄糖有氧氧化，使缺氧状态下的心肌细胞更有效地利用有限的氧产生ATP，并促进糖分解和有氧氧化偶联，避免细胞酸中毒，防止钙离子超载；同时促使游离脂肪酸合成磷酯，保护心肌细胞膜，促进心肌细胞功能恢复，发挥基于优化线粒体能量代谢的心肌保护作用，通过提高氧的利用效率来满足心肌细胞对氧的需求，达到改善心力衰竭的作用[11-15]。
本研究证明：曲美他嗪加正规抗CHF治疗与单独正规抗CHF治疗比较，患者的LVEF增加，LVESD、LVEDD、心胸比均下降，心功能较前好转，其差异有统计学意义（P＜0.01）。证实了在常规治疗基础上加用万爽力长期治疗，可能通过促进葡萄糖氧化产生更多ATP，增强心脏收缩功能，且可减少酸中毒，减少钙超载，增加细胞膜磷脂合成，保护细胞膜，从而有助于减少左室LVESD、LVEDD，增加LVEF；有助于防止左室进一步扩张，减少心力衰竭发作加重。进而改善左室重塑及心肌复极差异，改善心功能及降低严重室性心律失常发生率进而降低死亡率。与Dinapoli等的研究一致[16]。6 MWT是较好地反映心功能状态及运动耐受力的试验，本文研究结果表明，TMI组患者治疗后6 MWT较对照组有显著增加，说明TMI可明显提高扩张型心肌病心力衰竭患者的心功能耐量活动，有效提高生活质量[17]。
总结本研究，曲美他嗪治疗扩张型心肌病疗效显著，无明显不良反应，是一种安全、有效的治疗方法。
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