临床人工肝血浆置换治疗肝衰竭的主要问题

摘　要：

关键词：人工肝；血浆置换；肝衰竭；主要问题
　　人工肝是指借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝功能衰竭或相关疾病的方法。血浆置换是目前国内应用最广泛的、最有效的人工肝方法之一。血浆置换是通过血浆分离器，分离出重型肝炎患者含有大量毒性物质的血浆并弃去，同时补充正常人冰冻新鲜血浆及其他液体的一种治疗方法。血浆置换治疗是近年来采用的一种新疗法，它是治疗重型肝炎及肝脏功能衰竭的较先进的辅助治疗方法，但是在临床应用中存在以下问题。
1 人工肝血浆置换技术上的问题
　　血浆置换治疗至今缺乏一种恰当估计血浆用量的方法，每次血浆置换量主要依赖主治医师的经验，造成各单位疗效无法比较，一次治疗血浆用量不足或过量，都不能得到理想的结果。因此，开发人工肝血浆置换用量分析系统，指导临床医师合理应用血浆等珍贵资源，从而获得最佳临床效果/成本比，显得十分必要和迫切[1]。
　　人工肝血浆置换治疗时间一般控制在3～4 h，增加了治疗过程中的风险及人力消耗，对病房日常治疗及药物应用影响较大，应该要注意与一般治疗合理衔接及观察患者身体的耐受状态[2]。因此，也需要从技术上改进，在保证疗效的基础上尽量缩短治疗时间。
　　血浆置换每次所需的血浆量较大，根据患者病情轻重和体重，每次置换血浆量约2 000～3 000 ml，医院有时因为血源不足，有时延搁了患者的最佳治疗时机[3]。因此，可以通过改善膜式血浆分离器的功能，在不影响滤过血液中的有毒物质的情况下减少血浆的用量来解决血浆不足的问题。
　　血浆置换实施过程中对护理人员有很大要求，密切观察病情，正规准确的技术操作，对出现的问题做出相应的护理对策，是保证人工肝支持系统治疗顺利进行的重要基础[4]。其中任意一个过程出现疏忽都可能导致生命危险。
2 人工肝血浆置换治疗中出现的不良反应与并发症
2.1  血浆置换中不良反应情况如下：恶心、呕吐占4.3％，一过性血压下降占1.9％，寒战、发热、畏寒占18.6％，注射部位淤斑和出血倾向占11.5％[5]。
2.2  并发症
2.2.1 感染：2005年1月～2007年12月，攀枝花市第四人民医院院感科对92例急、慢性重症肝炎患者进行了人工肝血浆置换治疗，在此次调查的92例病例中，发生医院感染12例，感染发病率为13.04％（超过国家规定的医院感染率≤10％的标准），其中3例发生2次感染，感染例次15例，感染12例中，死亡7例，死亡率为58.33％，非感染80例中死亡17例，死亡率为21.25％，二者差异有统计学意义[6]。
2.2.2 血浆反应[7]：在血浆置换时因需输入大量血浆，偶尔会输入过敏源物质，引起过敏反应，严重的造成过敏性休克。临床表现为面部、胸部、四肢出现荨麻疹或红斑，寒战、发冷、面色苍白、冷汗、紫钳、脉搏细弱、血压下降等过敏性休克的表现。
2.2.3 低血压[8]：低血压是人工肝治疗过程中较常见的并发症，多发生在治疗开始阶段，为一过性低血压，表现为头昏、恶心、血压偏低，主要是由于建立体外循环致血容量突然减少所致。
2.2.4 过敏反应：异体血浆的输入是人工肝治疗中发生过敏反应的主要原因，临床上表现为皮肤瘙痒、皮疹、畏寒、寒战，口唇发麻等，严重者出现过敏性休克。
2.2.5 低钙血症：低血钙系血浆中枸橼酸络合大量钙离子所致，尤其肝功能衰竭时，枸橼酸代谢迟缓更易发生枸橼酸中毒，患者可出现口周、舌、手足麻木及针刺感。
2.2.6 出血：重型肝炎患者多有凝血功能障碍，血浆置换治疗需要给予肝素抗凝，更易加重出血。
2.2.7 堵管与破膜：常见原因是由于肝素用量不足及血流不畅，临床表现为跨膜压急剧上升，严重的堵管会导致破膜发生。
2.2.8 穿刺部位渗血或血肿[9]：因肝衰竭患者凝血功能差，凝血酶原时间延长，因此多伴有出血倾向。另外行股静脉穿刺单针双腔管留置时反复穿刺会损伤血管及皮下组织引起出血。
3 人工肝血浆置换患者认可出现的问题
3.1  心理问题：人工肝血浆置换术治疗重肝是国内新近开展的技术，患者及家属对治疗效果和安全性持怀疑态度，加之重型肝炎患者病情重、病程长、易反复、有传染性等特点，患者易产生忧郁、自我否定，孤独、自卑，怨恨、绝望等心理[10]。而且人工肝血浆置换是一项创伤性治疗，患者对疾病及术后恢复问题产生疑虑，导致焦虑、紧张、抑郁心理[11]。88.2%患者存在不同程度焦虑，中度程度以上占73.5%[12]。所以，人工肝治疗作为一种应激源可使患者产盛明显的心理应激反应[13]。
3.2  经费问题：人工肝血浆置换术在设备、医疗器械、人力资源上都有很大要求，治疗室要严格消毒，室温调整在22～26℃，除常规备有血浆交换仪外，还应备有空气消毒设备、氧气、心电监护仪、恒温器、盐水、抢救药品及用物等[14]。而且每次至少需要2 h的治疗时间，甚至要经多次治疗才能取得疗效，医疗费用昂贵、经济压力大[15]。
4 小结
　　血浆置换是一种有效的人工肝支持疗法，是当今治疗肝衰竭的重要手段，但人工肝治疗标准化与规范化尚未完全建立和完善，人工肝技术也需改进，并发症与不良反应也需要更好地控制。只要切实解决上述问题，人工肝血浆置换治疗方法将有很好的临床应用前景。
5 参考文献
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