法洛四联症围手术期的护理

摘　要：目的：探讨156例先天性心脏病法洛四联症的术后护理。方法：通过对156例心内手术后患儿临床观察，采取的护理措施：术前教育，术后监测生命体征，加强呼吸道管理，维护心功能，维持水电解质平衡，预防和减少并发症。结果：大大降低了术后并发症，减少病死率，提高了手术成功率。结论：合理到位的围手术期护理是提高手术成功率、降低术后并发症的关键。

关键词：先天性心脏病；法洛四联症；护理

 　　先天性心脏病是由于胚胎在发育过程中，因各种原因引起心脏和大血管的异常发育形成的心血管畸形，占先天性心脏病发病的12%～14%^[1]。广西区南溪医院经手术治疗法洛四联症患者156例，现将围手术期的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：2000年1月～2010年1月共收治法洛四联症156例，男102例，女54例，年龄5个月～14岁；体重6.2～43 kg，平均（18.6±4.5）kg，15 kg以下者64例，其中10 kg以下者14例。
1.2  临床症状：术前均有不同程度的紫绀，杵状指（趾）96例，蹲踞84例，缺氧发作16例，右心功能不全7例。
1.3  辅助检查：术前经皮氧饱和度56%～85%，血红蛋白85～256 g/L，平均（176.5±28.0）g/L，红细胞比容32%～86%，平均（56±12.3）%。心电图均提示右心室肥大，X线胸片显示肺野缺血，心脏呈“靴形心”。术前均行超声心动图检查，左心室张末期容量指数（LVEDI）均大于25 ml/m2，肺动脉指数（PAI）＞90 mm2/m2，其中＜150 mm2/m2 13例，18例行心血管造影检查，结果均符合法洛四联症的诊断。合并畸形有房间隔缺损（ASD）32例，动脉导管未闭23例，永存左上腔静脉（LSVC）6例。
1.4  手术方法：全组均在静脉复合麻醉、低温体外循环下施行矫治手术，按标准疏通扩大右室流出道及肺动脉，对肺血管发育差者开放PFO或留4～5 mm房间隔缺口，绝大部分法洛四联症可以施行一期根治术，同时条件允许的可尽早手术。严密修补室间隔缺损、充分疏通并扩大右室流出道、缩短体外循环时间、有效的心肌保护是提高治疗成功率的关键。
2 结果
　　本组156例无手术死亡。因右心功能不全至胸腔积液13例，合并肺部感染18例，肺不张12例，喉头水肿再插管3例，低心排21例，因肾功能衰竭行腹膜透析7例。室缺残余漏12例，3例轻度残余梗阻。取得良好效果。
3 护理
3.1  术前准备：①心理护理：向家属解释手术的必要性及相关注意事项；并有针对性地向患儿家属做好手术的解释工作；②对年龄小、低体重病儿术前应加强营养；血球压积较高者，适当多喝水或补液；③控制活动量，避免哭闹，减低氧消耗，防止发生缺氧现象，诱发心力衰竭；④避免受凉，注意保暖，防止呼吸道感染。
3.2  术后护理
3.2.1 循环系统：①心率及心律：术后需连续心电监护，可根据医嘱以异丙肾上腺素来调整，有异常时及时处理；②血压及中心静脉压，左房压：中心静脉压为15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）左右，血压保持收缩压90 mm Hg以上；③低心排综合征护理：密切观察患者、体温、脉搏呼吸、心率及心律的变化，并严密监测强心剂的使用效果，延长呼吸机辅助呼吸时间，提高氧分压减轻心脏及全身缺氧状况，有利于病情的好转。本组5例术后有低心排，均痊愈；④正性肌力及扩血管药物的应用：在补充血容量的基础上首选多巴胺维持血压；运用硝普钠扩张周围血管，降低心脏负荷，减轻心脏作功，改善心排量。在运用过程中切忌过多调整而致血压不稳定。
3.2.2 呼吸监护：呼吸机常规使用PEEP，术后一般使用4 cm H2O的呼气末正压（PEEP），这样能够使萎陷的肺泡复张，减少肺不张，改善肺顺应性，纠正通气/血流比例失调，减少肺内分流，提高PaO2^[2]。以预防肺部并发症的发生，有停机拔管指征时尽早拔管，对肺血管发育差的患儿，适当延长呼吸机使用时间。①密监测生命体征：尤其注意观察呼吸、血氧饱和度的变化，做好记录；②吸氧及肺部体疗：停机拔管后给予面罩雾化给氧6～8 L/min，在病情许可的情况下，经常改变体位，翻身叩击振动胸背部；③鼻腔吸痰：选择硅胶吸痰管，患儿平卧头后仰，保持气道平直，经鼻腔插入咽部，吸气时将导管送入，注意负压不易过大，一次吸引时间小于是10～15 s，同时注意患儿全身情况，防止缺氧窒息。本组合并肺部感染18例，肺不张12例，经以上护理治疗痊愈。
3.2.3 沁尿系统监护：术后必须每小时正确记录尿液的色、量及性质，若发现尿量连续2小时下降并＜0.5 ml/（kg·h），测比重低于1.010，及时补足容量的基础上使用利尿剂，必要时尽早行腹透。本组7例行腹膜透析，腹透时间19 h～4 d，效果很好，心功能迅速改善，掌握好腹膜透析时机，挽救患儿的生命。
3.2.4 体温的监测：术后早期应注意保暖，随时监测体温，记录体温变化，过高或太低都会有不良反应发生^[3]。
3.2.5 酸碱平衡和电解质平衡的监测：①代谢性酸中毒会影响心排量和循环功能的稳定性，根据血气结果用5% NaHCO3纠治；②电解质紊乱最常见是低钾，其次是高钾，两种情况均要及时纠正。
4 讨论
　　法洛四联症是小儿最常见的紫绀型先天性心脏病，随着对年龄小、低体重法洛四联症认识的深入及体外循环技术的日益完善、手术技术及围术期护理水平的提高，法洛四联症根治术日趋小龄化。绝大多数患儿均可一期根治。本组156例患者，经过术前、术后的科学护理，1例因残余漏（0.5 cm）较大2年后行残余漏修补治愈。术后常规给予强心利尿6个月以上，随访最长10年，紫绀消失，生长发育良好，学龄期儿童均能正常学习，效果满意。
5 参考文献
[1] 丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:370.
[2] 黄  悦,马家骏,孙  瑛,等.PEE对肺高压患儿呼吸功能的影响[J].中华麻醉杂志,2002,9(22):517.
[3] 丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册[M].上海:上海世界图书出版公司,2009:10.

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