损伤控制性手术在外伤性肝破裂75例中的应用

摘　要：目的：探讨损伤控制性手术对外伤性肝破裂患者的影响。方法：回顾性分析实行损伤控制性手术处理外伤性肝破裂患者的临床资料。结果：①根据肝破裂的程度和部位不同选择不同术式，治愈率为86.5%，病死率为13.5%；②术后并发肝脓肿，膈下及肝创面感染等并发症，加强抗感染治疗，所有患者治愈。结论：损伤控制性手术首先控制出血，是治疗肝破裂重要方法，成为降低肝破裂死亡率的关键。

关键词：损伤控制性手术；外伤性肝破裂；临床应用
 　　肝破裂是腹部创伤中的常见病，在各种腹部损伤中约占15%左右，其破裂的发生率比脾损伤还高^[1]。肝脏破裂轻则胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和继发感染，最严重的并发症就是出血性休克，甚至死亡。因此快速有效的控制内出血，是降低病死率，挽救患者生命的主要途径。20世纪80年代Rotondo等提出损伤控制性手术（Damage control surgery，DCS）是一项简单可行、有效而损伤较小的处理致命性损伤应急手术，能够首先控制肝破裂患者内出血，避免体热，体液进一步丢失和腹腔的二次污染而采用姑息性关腹，避免了出血了和腹腔间隙综合征的发生，减少了病死率。回顾性分析2001年1月～2011年1月在外科实行损伤控制性手术处理外伤性肝破裂患者的临床资料，全部采用了损伤控制性手术治疗，并取得了满意效果，现将损伤控制性手术对外伤性肝破裂患者的影响分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选取我院2001年1月～2011年1月在外科实行损伤控制性手术处理外伤性肝破裂患者75例，其中男45例，女30例，年龄17～53岁，平均（26.2±10.3）岁。闭合性腹部钝性损伤22例，车祸伤15例，坠落伤6例，碰撞伤11例，开放性锐器损伤8例，刀刺伤13例。综合术前超声及CT检查结果和腹腔穿刺，结合美国创伤外科协会标准，肝损伤Ⅰ级12例，Ⅱ级10例，Ⅲ级23例，Ⅳ级23例，Ⅴ级5例，Ⅵ级2例^[2]。合并失血性休克15例，腹膜后血肿l8例，脾破裂4例，周围组织撕裂或破裂13例，胸部损伤（肋骨骨折、血气胸）17例，颅脑损伤4例；患者均有腹痛，肌紧张和腹膜刺激征（+），或者出现黑粪或呕血症状体征，腹腔内出血800～1 000 ml不等，具有单个合并症的占15.5%，双重合并症的占21.6%，三重或三重以上症状同时出现的占65.9%，并且症状出现的多少与病情严重程度成正比。患者在年龄、症状体征、病程以及病情严重程度上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2  损伤控制性手术指征：①出血不止：肝双叶挫裂伤或广泛肝包膜下血肿扩大，肝清创、切除及血管结扎后，以及术中出现难以控制的大出血无法止血；②失血性休克：严重代谢性酸中毒（pH值＜7.3），凝血功能障碍，低体温（T＜35℃），收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；③其他：出血过多合并严重的多发伤，不允许进行大手术；复苏及手术时间＞90 min，需转院治疗者。
1.3  损伤控制性手术处理：遵循手术治疗的原则是彻底清创，控制出血，清除胆汁渗漏和建立通畅引流的原则。入院后在积极抗休克急救处理的同时进行急诊剖腹探查手术，初期均采用肝周大纱垫填塞的方法控制出血及简单有效的措施控制相应的污染后关腹。术后在ICU内进一步行液体复苏治疗，输血，纠正低血容量休克、代谢性酸中毒、低体温及改善凝血功能，积极治疗合并伤，保护重要脏器功能，使用广谱抗生素预防和控制感染，加强支持治疗。在初次手术48～72 h后，患者的生理功能和代谢紊乱得到初步的纠正，开始实施Ⅱ期计划性手，对于单纯的肝脏裂伤：单纯进行缝合即可，而较重的肝外伤则需要进行彻底的清创和止血，清除失活肝组织和异物，结扎或缝合断面血管以及胆管，对较大的血管支和肝管损伤，用1～5号无损伤针线缝合修补，然后用带蒂大网膜条或明胶海绵填入裂口后缝合以增强止血效果和加强缝合线的稳固性，注意裂口内勿留死腔，以免形成血肿后感染和继发出血，对不易控制的动脉性出血，可考虑行选择性肝动脉结扎，对有大块肝组织破损或肝组织挫伤严重的患者应施行清创性不规则性肝切除术，避免采用创伤大的规则性肝叶切除术，并尽量多保留健康的肝组织。
2 结果
2.1  术式选择：根据肝破裂的程度和部位不同选择不同术式：其中单纯肝破裂缝合修补22裂，大网膜填塞缝合修补30例，清创性肝切除术11例，肝叶切除2例，肝动脉结扎3例，盐水纱布填塞7例。本组75例患者中，痊愈65例，治愈率为86.5%；死亡10例，病死率为13.5%，包括2例因肝大部碎裂无法止血死亡，3例合并多功能脏器衰竭死亡，2例失血性休克死亡，2例死于重度颅脑损伤，1例肝叶切除术后死亡。
2.2  术后并发症：术后并发肝脓肿4例，膈下及肝创面感染3例，切口感染6例，肺部感染3例，出现胸腔积液或胸膜增厚以及隔下积液，患者出现呼吸困难，咳嗽，给予胸腔穿刺处理，胆瘘2例，给予保守治疗2～7 d。以上并发症均加强抗感染治疗，所有患者治愈。
3 讨论
　　肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。严重肝破裂病情凶险，病死率高，约为31%～76%，严重肝外伤患者受伤后由于大量出血及严重的合并伤，生理功能已严重耗竭，如施行复杂的手术，则超过其生理潜能^[3]。但如不进行手术纠正失血等状况，患者机体将会出现生理功能衰竭“死亡三角”，因此控制出血是降低死亡率的关键，损伤控制性手术成功的关键在于加强止血意识，应用纱布填塞，填塞的绷带在3～5 d后每天拔出一段，7～10 d拔完，用大网膜明胶海绵加氧化纤维以及止血粉填塞入裂口后再填入绷带效果更好，大网膜有很强的吸收和免疫功能，同时具有丰富的血管网和再血管化功能，具有生物膜特性，是理想的肝断面覆盖物，在填塞周围放置2～3根引流管，引流渗血和胆汁。损伤控制性手术的止血意识，可以减少休克三联症对机体的不良影响，为患者进行更进一步的手术治疗提供了时间，使患者病死率的降低成为可能。
4 参考文献
[1] 姜洪池,陈孝平.实用肝脾外科学[M].北京:科学出版社,2003:155.
[2] 孙明伟,王前清,曾  俊.损伤控制性手术救治严重肝损伤[J].四川医学,2007,28(5):522.
[3] 寿仕新,胡丽萍,王朋会.B超检查在闭合性肝外伤诊断中的应用价值[J].中国全科医学,2009,12(10):1800.
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