28例腹部手术史患者腹腔镜胆囊切除术的临床分析

摘　要：目的：探究腹部手术史患者腹腔镜胆囊切除术的临床分析。方法：选取腹部手术史患者和无腹部手术史患者均行腹腔镜胆囊切除术，对比临床治疗情况。结果：术后均恢复良好，无并发症，痊愈后出院。观察组手术时间、中转开腹率、术中出血比对照组高（P＜0.05）；术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：随着腹腔镜技术的越加完善成熟，有腹部手术史患者也可成功行腹腔镜胆囊切除术。

关键词：腹部手术史；腹腔镜胆囊切除术；临床分析
     既往有腹部手术史会给患者造成切口周围网膜组织和肠管粘连，尤其是有腹部手术史的胆囊结石患者，通过腹腔镜行治疗的手术难度大、损伤率高、中转率高，该症成为腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜技术的越加完善成熟，有腹部手术史患者也可成功行腹腔镜胆囊切除术[1]。2010年3月～2011年3月，对28例腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术，临床效果较好，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：2010年3月～2011年3月，我院为28例腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术，作为观察组，男16例，女12例，年龄30～66岁，平均（44.5±2.3）岁。胆囊息肉3例，胆囊结石25例。腹部手术史：脾切除术6例，右半结肠癌根治术2例，剖宫产11例，肝囊肿开窗引流术3例，上消化道穿孔修补术1例，胃大部切除术5例，患者距上次手术1～15年。选取同期收治的30例无腹部手术史患者作为对照组。两组患者均有反复发作的右上腹痛病史，经术前实验室及影像学检查均为胆囊息肉和胆囊结石，排除黄染史、胆总管疾病。两组患者在年龄、性别、病情、手术项目等情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2  方法：均行气管插管全身麻醉，于脐下切口建立CO2气腹，气压根据术野要求维持在10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），行三孔腹腔镜手术，观察腹腔粘连情况，在腹腔镜下穿刺常规Trocar，置入腹腔镜器械，分离粘连，显露解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉，通过钛夹夹闭后里端，采用电凝钩分离切除胆囊。术毕，冲洗术野，观察分离部位有无出血。术后常规抗炎、补液1～3 d。
1.3  统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行统计学分析处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
　　观察组28例腹部手术史患者的24例患者行腹腔镜胆囊切除术，成功率为85.7%，4例患者中转开腹，中转率为14.3%。中转原因：术中活动性出血无法控制1例，第一穿刺孔位置选择不当引起气腹建立失败2例，难以分离胆囊与周围粘连1例。手术时间40～100 min，平均（55.3±5.4）min，术中出血量35～95 ml，平均（60.5±2.4）ml，术后住院4～15 d，平均7 d。
    对照组30例无腹部手术史患者的27例患者行腹腔镜胆囊切除术，成功率为90%。有3例中转开腹，中转率为10%。中转原因：反复发作炎性粘连无法切除1例，可疑胆囊恶性肿瘤1例，十二指肠副损伤1例。手术时间20～60 min，平均（37.6±2.5）min，术中出血量5～50 ml，平均（17.3±2.3）min，术后住院3～13 d，平均6 d。
　　对比两组，术后均恢复良好，无并发症，痊愈后出院。观察组手术时间、中转开腹率、术中出血比对照组高（P＜0.05）；术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
3.1  术前评估：了解患者手术史，排除粘连性肠梗阻、腹膜炎等并发症。
3.2  手术操作孔选择：主操作孔多位于右肋缘下锁骨中线内侧的2 cm左右。对于右上腹部术者，根据患者的具体情况，将主操作孔左移1.5 cm；左上腹部术者将主操作孔右移2.0 cm；下腹部术者不变动主操作孔，增加第二辅助操作孔，以增加操作空间[2]。
3.3  手术技巧：左上腹术者粘连严重，可通过辅助操作孔进腹，分离左上腹和剑突下粘连，采用常规主操作孔，完成手术；右上腹术者，则从主操作孔入腹，分离右上腹粘连，主操作孔右移，辅助操作孔保持适当距离，避免影响手术操作。腹部手术瘢痕靠近脐部术者，电凝钩分离粘连，并通过第二辅助操作孔，扩大手术空间，分离中为确保血管电凝，需要采用小束电凝，分离时，应用钛夹钳夹，减少术者不必要的出血[3-4]。
3.4  手术中转：对于有腹部手术史且严重粘连的患者，采用腹腔镜胆囊切除术治疗的较一般胆囊结石手术难度高，为此，不能单纯为降低中转开腹率，而不顾患者安危，在发生严重并发症前，当机立断主动中转开腹。
4 参考文献
[1] 邱前程.有腹部手术史患者腹腔镜胆囊切除术的体会[J].临床和实验医学杂志,2006,12(7):236.
[2] 刘新河,黄菊花,陈红芳.有腹部手术史患者腹腔镜胆囊切除术体会[J].医药产业资讯,2006,6(11):362.
[3] 张瑾瑜,卞建民.复杂性腹腔镜胆囊切除术22例分析[J].吉林医学,2012,33(16):3401.
[4] 方  可,范文华,王彦东,等.有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].皖南医学院学报,2009,10(4):239.
[收稿日期：2012-03-06   编校：郑英善]
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