闭合性十二指肠损伤的临床治疗的策略分析

【摘要】目的：探讨闭合性十二指肠损伤的临床治疗效果。方法：回顾分析我院1993年1月至2012年9月收治的30例闭合性十二指肠损伤患者的临床资料，根据损伤的程度、部位，选择相应的手术方式。结果 本组共有28例成功获救治愈，其中8例发生术后并发症，十二指肠瘘2例，腹腔内脓肿2例，胰瘘1例，肺部感染1例，多器官功能衰竭（MODS）2例.其中2例因合并其他脏器损伤、十二指肠瘘腹腔感染，死于败血症及脓毒血症。结论：闭合性十二指肠损伤应仔细诊断，选择合理的手术方式，术后抗感染，支持营养疗效是极其重要的。
　　【关键词】闭合性；十二指肠损伤；手术治疗；
　　十二指肠绝大部分位于腹膜后，位置较深，毗邻关系复杂，损伤易合并腹内其他脏器伤，症状常被其他脏器伤掩盖，虽然十二指肠损伤临床少见，仅占腹腔脏器损伤的3%～5%，但其术前确诊困难，即使剖腹探查，漏诊率也较高[1]，并发症和死亡率都很高。我科于1993年-2012年间共收治十二指肠损伤病人30例，现将其诊治分析报告如下。
　　1资料与方法：
　　1、1一般资料：本组患者30例，其中22例，女8例。年龄15-44岁；损伤原因：刀刺伤15例，高处坠落伤3例，重物挤压伤6例，机动车撞击伤6例。损伤部位：十二指肠第一段6例，第二段18例，第三段4例，第四段2例。合并伤：30例中25例有合并伤。升结肠损伤5例，肝损伤6例，胃损伤9例，小肠损伤10例，肺损伤2例，胰腺损伤3例，肋骨骨折5例。
　　1、2方法：根据术中所见十二指肠损伤的部位及程度选择相应的手术方式。十二指肠壁内血肿清除术3例，单纯直接缝合术14例，十二指肠Y型吻合术5例，胃窦切除胃空肠吻合术6例，十二指肠造痿术2例。
　　2、结果
　　本组30例患者，其中有8例发生术后并发症，其中十二指肠瘘2例，腹腔内脓肿2例，胰瘘1例，肺部感染1例，多器官功能衰竭（MODS）2例. 治愈28例，1例因合并其他脏器损伤，病情重而死于败血症、MODS，1例为十二指肠瘘腹腔感染，死于脓毒血症。
　　3、讨论
　　3、1 十二指肠位于胃幽门和屈氏韧带处空肠近端之间，其解剖位置特殊，比较隐蔽，其大部分位手腹膜后，无系膜，其周围有肝、结肠、小肠、胃、胰腺，肾脏等。它的损伤是一种严重的腹内伤。其合并伤多，病情复杂，诊断和治疗较困难，并发症多，死亡率高，一旦延误诊断或处理不当，后果又很严重。所以十二指肠损伤的诊治是值得重视的一个临床课题。十二指肠损伤，由于穿入性或钝性创伤所引起。钝性挫伤时，多系突然发生，暴力可直接或间接的作用于十二指肠，使肠腔内压力增高，肠壁可在较薄弱部分破裂。十二指肠位置深在，较隐蔽，往往与其周围的肝脏、胰腺、小肠、结肠、肾脏等脏器同时损伤。
　　3、2十二指肠损伤早期无明显的特异性临床表现。由而钝性腹部挫伤14例中，术前估计到的只有6例，其余8例均在腹部手术探查中发现。在术中发现脏器的一、两处损伤而忽略十二指肠，可有漏诊，造成严重后果，本组十二指肠损伤30例中漏诊2例。
　　3、3十二指肠损伤如在腹腔内的部分，可引起剧烈的持续性腹痛和明显的腹膜刺激征。十二指肠腹膜后部分损伤时，缓慢出现右上腹、尤其是右腰背部的疼痛，多数伴有恶心、呕吐，呕吐物含血。受伤后早期一般没有明显的腹膜刺激征。有的由于腹膜后受到十二指肠液的刺激而出现较为特殊的体征。右侧背部和肾区有异常的疼痛、浮肿、红肿或皮下气肿等现象。X线腹部平片上可显示出腹膜后组织积气，右肾周围有游离气体，清晰的显示出肾脏轮廓或腰大肌阴影模糊不清或者消失，同时脊柱侧弯。
　　3、4十二指肠损伤是一种严重的腹腔内脏损伤，早期诊断和处理是抢救成功的关键[2]。腹部挫伤引起的十二指肠损伤破裂，不仅在手术前诊断有一定的困难，而且剖腹探查的漏诊率也高，故应该认真进行剖腹探查。手术探查时须要注意如下几个问题。①探查时不应满足于发现腹内脏器的一、两处损伤部位而忽略十二指肠的情况； ②探查时必须仔细观察腹内各器官；③如见十二指肠周围有严重的水肿、十二指肠附近腹膜后有血肿，有游离气体或触诊时有捻发感、空气咿扎音，十二指肠周围浆膜、后腹膜染成黄绿色、或有来源不明的胆汁性渗液等三种特殊征象时，就应考虑到腹膜后十二指肠破裂的可能，务必切开十二指肠外缘或十二脂肠空肠曲部位，细心检查有无十二指肠损伤。要合理的选择术式。选择术式的原则为应视损伤的部位、程度、合并伤及全身情况而定。十二指肠破口不大时，可行单纯修补术。十二指肠破口大时，十二指肠破口与空肠Y型吻合术。十二指肠挫伤严重、有发生吻合口痿的可能性时，作憩室化手术。
　　3、5在手术操作上要注意如下几点：①十二指肠活动度小，缝合时容易有张力，故缝合十二指肠壁时，应充分游离该段的十二指肠；②十二指肠腔内压力高、蠕动多而强、位置固定，十二指肠的肠壁薄，裸体区没有浆膜的保护，十二指肠的血供靠十二指肠动脉的属支，无血管弓，属于终末动脉的边缘性血供，损伤后极易发生动脉痉挛而供血不全，由而愈合能力差，故手术操作时应准确细致、无张力、避免针距过大或过密的缝合；③十二指肠腔内压高，腔内有高浓度的胰液、胆汁，胰液对羊肠线有消化作用，所以缝合肠壁时，不宜用羊肠线。
　　3、6十二指肠瘘是十二指肠损伤的最常见的严重并发症[3]，其他并发症有胰漏、腹腔脓肿等。十二指肠接收大流量胃液、胆汁及胰液，损伤后不易愈合，易发生十二指肠瘘。有效的十二指肠减压是减少十二指肠瘘的关键措施。①充分进行有效的减压。大量的胃酸、胰液和胆汁流过十二指肠，一旦发生淤滞导致腔内压明显升高，不但影响全胃肠道功能，而且十二指肠本身的愈合能力也降低，故进行减压是很有必要的。将胃管置入于十二指肠腔内，持续吸引十二指肠内容物，保持十二指肠内处于低压状态，有利于十二指肠愈合，可防止肠瘘的发生；②无论采用何种术式，要常规作十二指肠旁和腹膜后间隙引流，引流一般应留置5—7天；③术后应保持引流管的通畅；④术后短期内不能进食。术后加用生长抑素及制酸剂以减少消化液的分泌是减轻修补处的压力、减少肠瘘发生是极其重要的。
　　参考文献
　　[1] 覃谦，李洪，王力斌，等. 十二指肠损伤的诊断与治疗（附36例报告）[J]. 中国医师杂志，2004，6（8）：1044-1046
　　[2]黎沾良.严重创伤的损伤控制性手术[J]中国实用外科杂志，2006，26（12）：909-910
　　[3]黄志强.腹部外科手术学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2001：13l-143.