综合措施救治重度急性有机磷农药中毒伴呼吸的

　急性有机磷农药中毒是我国最常见的急性农药中毒，尽管有救治的特效解毒剂，但病死率仍高达40%[1]，而死亡的主要原因是中毒所致的呼吸衰竭。为提高急性有机磷农药中毒的治愈率，2005年1月～2011年12月本院急诊科采用综合措施救治重度急性有机磷农药中毒伴呼吸衰竭患者28例，取得了显著的效果。现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组患者共28例，其中，男7例，女21例；年龄17～78岁，平均45.6岁。皆为口服中毒。服毒量为30～500 mL，其中，敌敌畏17例，乐果6例，氧化乐果3例，对硫磷2例。从口服农药到开始抢救时间30 min内8例，60 min内11例，120 min内6例，超过120 min 3例。
　　1.2 临床表现及诊断
　　本组病例均符合重度急性有机磷中毒的诊断标准。全部病例入院时已经出现神志不清或昏迷，全身大汗，瞳孔极度缩小，口鼻有白沫；6例呼吸停止（其中2例心跳也停止），15例呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停；另外，洗胃时或洗胃后突然出现呼吸停止2例，呼吸极度困难5例。
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 机械通气治疗 本组 28例急性有机磷农药中毒伴呼吸衰竭患者中，8例呼吸停止，20例呼吸浅表、呼吸不整或伴呼吸暂停，都符合气管插管和机械通气的绝对适应证。立即清除呼吸道分泌物，开放气道，用简易呼吸器辅助通气，进一步经口气管插管，机械通气。开始预置机械通气模式为辅助/控制通气+呼吸末正压（A/C+PEEP），呼吸频率（RR）12～15/min，潮气量（VT）8～12 mL/kg，吸呼时间比（I∶E）1∶2，PEEP 3～5 cm H2O，触发灵敏度-3 cm H2O，吸气流速60～100 L/min，吸氧浓度（FiO2）纯氧或0.6～0.8。自主呼吸部分改善后，改为同步间歇指令通气+压力支持通气+呼吸末正压（SIMV+PSV+PEEP）。SIMV频率设置为8～12/min，PSV 10～20 cm H2O，PEEP 3～5 cm H2O。根据患者呼吸功能和动脉血气分析结果的变化来调整呼吸参数。有人机对抗者，酌情使用地西泮或哌替啶，或调整呼吸模式和参数。湿化呼吸道，保持呼吸道通畅。撤离呼吸机及拔除气管插管的指征：患者意识清楚，生命体征稳定，自主呼吸增强，咳嗽能力、动脉血气分析、肝肾功能及电解质恢复正常。 在严密监护意识、呼吸、心率、血压、氧饱和度的情况下，间断停机，以患者最短耐受时间开始，逐渐增加停机时间，若发现意识、生命体征改变，立即上机。若停机2～4 h，患者病情稳定，方可撤机。再观察12～24 h，如果FiO2< 0.4时，RR< 20/min，自主潮气量>5 mL/Kg，血气分析正常，咳嗽反射、吞咽反射恢复，能自行排痰，方可拔除气管插管。拔管前4 h静脉注射地塞米松10 mg。
　　1.3.2 洗胃 紧急置胃管，其中21例在气管插管的同时置入胃管。使用自动洗胃机，用温度与人体温度相当的清水洗胃，每次洗胃液入量300 mL，洗至洗胃液澄清无味。再保留胃管24 h，根据服毒量和上次洗胃情况，先密后疏，每隔2～8 h重复洗胃一次。洗胃时要变动体位，并轻按摩胃部洗除胃盲区残留物。
　　1.3.3 特效解毒剂 阿托品首次静脉注射20 mg，接着每次用10 mg，每10～15分钟1次，直到阿托品化，然后每次用1 mg维持。若静脉通道建立困难，先肌内注射给药，后静脉注射给药。氯磷定肌内注射或静脉注射首次3.0 g，接着用1.0 g，1次/h，连用3次，然后用1.0 g，1次/4 h直到全血胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上，停药观察。
　　1.3.4 其他治疗 应用纳洛酮，首次1 mg静脉推注，然后以0.4～0.6 mg/h持续静脉滴注，直到患者意识转清。根据病情，给予维持血压、抗心律失常、脱水利尿、补液、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治感染，营养支持等。心跳停止者，进行心肺复苏。
　　2 结果
　　28例重度急性有机磷农药中毒伴呼吸衰竭患者中，治愈出院24例（85.7%），死亡4例（14.3%）。呼吸停止后，气管插管机械通气8例中，治愈4例，死亡4例（其中2例入院时心跳停止）；呼吸尚未停止即机械通气20例，全部治愈。机械通气时间8～73 h，平均37.5 h。首次洗胃液总量3～7 L，胃管保留24 h，洗胃4～7次，平均4.5次。阿托品用量65～168 mg，平均92.5 mg。氯磷定用量28～65 g，平均52.3 g。纳洛酮用量 4～20 mg，平均9.6 mg。住院天数5～13 d，平均7.6 d。
　　3 讨论
　　本组病例都为重度急性有机磷农药中毒伴呼吸衰竭，病情凶险，如不及时抢救，患者将迅速死亡。重度急性中毒所致呼吸衰竭的早期，往往是混合性呼吸衰竭[2]。发病机制主要为：（1）有机磷农药对呼吸中枢有直接抑制作用，还可直接损害中枢神经系统，导致呼吸中枢受损甚至麻痹，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受抑制。（2）乙酰胆碱过度或过久激动突触后膜烟碱样受体，致其失敏，不再被乙酰胆碱激动，神经传导受阻；另外，当突触间隙积聚的乙酰胆碱沿终板膜扩散到突触外，剩余量减少，加上神经末梢释放减少，使突触间隙的乙酰胆碱量不能达到激动受体的足够浓度，出现肌麻痹。（3）气道M受体激动致呼吸道痉挛、分泌物增多，造成气道狭窄或阻塞[2]。（4）肺静脉和淋巴管痉挛，肺泡和血管壁受损等所致肺水肿[3]。对此类患者，应冷静应对，快速反应，在维持生命体征的原则下，科学合理地安排实施各种急救措施，不要因进行一项抢救措施而忽略其他措施。 紧急建立人工气道、呼吸机辅助通气，维持呼吸功能，改善肺通气换气，减少呼吸肌的氧耗，为洗胃、应用解毒剂等治疗赢得时间。正确地把握机械通气的时机，合理地选择通气模式和调节参数，适时撤离呼吸机和拔出气管插管，加强气道管理，是成功的关键。本组病例中气管插管时有呼吸者20例全部治愈，而呼吸停止的8例中4例治愈，4例死亡。提示气管插管、机械通气治疗可减少死亡率，且越早实施越有意义。甚至国内有学者认为[4]，对重度中毒患者，如发现呼吸困难，即使血气分析结果未达到呼吸衰竭标准，也应该在第一时间给予机械通气。 尽早洗胃，清除毒物，防止毒物进一步吸收。留置胃管反复洗胃，能有效地清除胃肠道内分泌的毒物；阻断了肝肠循环，避免由血液经过胆道和胃肠黏膜反弥散重新分泌入肠道毒物重新吸收入血[5]。在气管插管的同时置入胃管，既能迅速洗胃，有不影响机械通气，从而避免了因插胃管困难而延误治疗。在上述治疗的同时，应积极应用特效解毒剂。阿托品可迅速缓解毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，解除中毒所致的呼吸中枢抑制，减轻气道痉挛和肺水肿，减少呼吸道分泌物，故要尽早阿托品化并维持。亏类复能剂可使磷酰化胆碱酯酶恢复活性，从而使体内积聚的乙酰胆碱得以水解至正常，也能直接对抗有机磷所致肌无力、肌颤、呼吸肌麻痹的作用，还有较弱的阿托品样作用[5]。作为治“本”措施，应早期、足量、足疗程使用，既缓解AOPP引起的各种症状，又能减少阿托品用量。氯磷定因使用简单、安全、高效，常作为复能剂的首选。近年的国外研究认为，早期足量复能剂能尽快达到最佳的血药浓度，起到解毒的目的，且以突击量氯磷定效果最佳[6]。重度有机磷中毒时易出现中枢抑制、呼吸循环衰竭及休克，此时机体处于应激状态， 第一论文网体内β内啡肽、强啡肽及氧自由基分泌增多，此类物质增加使病情进一步恶化或呼吸心跳停止[7]。纳洛酮能竞争性阻断内源性阿片肽对神经功能的损害作用，减少自由基的产生、小胶质细胞活化和炎症介质的释放，改善神经细胞的能量代谢，逆转钙离子、兴奋性氨基酸升高等对神经系统的损害作用，并可能增加内源性脑保护因子的活性而达到神经保护作用[5]。因此，纳洛酮有催醒、改善呼吸循环功能的作用。另外，还要重视其他治疗措施。总之，重度急性有机磷农药中毒伴呼吸衰竭是有多种机制导致的混合型呼吸衰竭，给予综合治疗，对减少死亡率有显著意义。

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　　[参考文献]
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　　[3] 史继学，武新宽，张明玉. 急性中毒现代治疗与监测[M]. 北京：中国科学技术出版社，2002：228.
　　[4] 王浩春，张锡刚，何跃忠，等. 6种急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭发生率及其影响因素的对比研究[J]. 临床急诊杂志，2010，11（2）：77.
　　[5] 石汉文，宫玉，崔晓磊. 急性有机磷中毒治疗的研究进展[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（11）：1125-1127.
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　　[7] 杨安仲，张宁. 纳洛酮在抢救重度有机磷农药中毒中的疗效观察[J]. 临床论坛，2010，12（238）：58-59.

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