难治性产后出血介入治疗的临床的治疗途径

　产后出血是产科严重并发症、发生率为10％，难治性产后出血是指胎儿娩出后24小时经各种保守治疗无效，出血量超过1500ml或已导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭，占我国产妇死亡率的第一位。传统的治疗，止血效果差，成功率低，子宫次全切除又使妇女丧失生育能力。我院从介入治疗在妇产科开展应用以来采用双侧髂内动脉栓塞术，对21例难治性产后出血者治疗获得满意的效果，随访1～3年均恢复正常月经，现报告如下。
　　1　资料和方法
　　1．1资料我院2008年7月至2011年12月收治的21例难治性产后出血患者，年龄20～38岁，平均年龄26岁，初产妇15例，经产妇6例，经阴道分娩14例，剖宫产7例，出血量均大于1500ml，出血最多的1例达3000ml，并出现休克凝血功能障。
　　1．2方法在补充血容量抗休克的同时，采用seldingeris技术在局部麻醉下行左股动脉穿刺，常规放置导管鞘，以导丝牵引将5F的导管分别送至左右髂内动脉，行DSA造影，明确出血部位及范围后，将选择好的吸收性明胶海绵注入髂内动脉前干栓塞出血血管、栓塞完毕造影证实无出血后拔出导管，穿刺点压迫止血15min，后局部加压包扎。卧床24h，术中密切观察病情、生命体征，保持输液静脉通畅，随时遵医嘱加药物或输血。术后观察并发症，并对症处理，进行随访，了解患者预后。
　　2　结果
　　2．1术中动脉造影征象2l例髂内动脉造影均有异常表现，栓塞前造影显示，所有患者均有不同程度子宫动脉明显增粗扭曲走行异常，上行支或下行支有活动性出血，表现为增粗窜珠状改变，盆腔内造影剂外溢或聚集，形状不规则，栓塞后显示子宫动脉闭塞活动性出血停止。
　　2．2疗效18例患者1次性栓塞成功，其中12例栓塞后阴道出血明显减少，达到有效止血。6例患者栓塞后，仍有少量阴道出血，观察5—12天阴道出血完全停止，2例患者，栓塞后造影显示，仍有造影剂外溢，立即再行髂内动脉栓塞后止血成功。1例栓塞术后，3天再次阴道大量出血，病情危重，行子宫切除术。上述所有患者介入治疗手术时间30～60min，平均45分钟，术后随访时间平均12个月，最长36个月，最短的2月未出现异常出血，并均有正-g-g经来潮。2．3并发症所有患者均出现不同程度的子宫体、臀部疼痛，其中3例患者自诉难以忍受给予镇痛药物治疗，症状缓解，其余均未特殊处理，3例出现低热，经抗炎治疗3—5天体温恢复正常。
　　3　讨论
　　产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量>500ml，若胎儿娩出后24小时内经各种保守治疗无效，出血量超过1500ml或已导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭，示为难治性产后出血。难治性产后出血具有以下特点：①经按摩子宫，使用宫缩剂静脉推注钙剂、宫腔纱条填塞，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效。②出血快，有的胎儿娩出1小时内出血超过1500ml。③严重患者出血导致凝血功能障或多器官功能衰竭。传统上治疗难治性产后出血采用两种方式：①双侧髂内动脉结扎术，该术技术难度大，成功率低，据报道有效率为42％。因髂内动脉位置深暴露困难特别是有增大的子宫或血肿存在时技术难度大，即使结扎，由于髂内动脉远端没有闭锁血流，可以通过其余交通支进人其未闭锁的管腔继而至子宫动脉，故而发生再次出血。②次全子宫切除术，此术虽然达到了止血目的，但丧失器官，影响卵巢血供影响妇女内分泌功能，年轻妇女永远丧失生育功能，严重影响身心健康。近年来，随着介入放射学在妇产科领域的应用，经导管动脉栓塞成为治疗难治性产后出血的首选方法得到产科医生的认可。据报道其成功率大约是97％。该手术方式有两种：①经皮双髂内动脉栓塞术：IIAE手术较为简单、容易、速度快、时间短。②经皮双子宫动脉栓塞术：UAE超选择性插管技术要求更高，费时长。见于难治性产后出血患者，往往病情危重发展快，为免贻误抢救时机，多采用经皮双髂内动脉栓塞术（IIAE）。经导管动脉栓塞治疗难治性产后出血有以下优点：①手术方法简单，时间短，创伤小，止血效果好，可以方便进行同一或其他血管的再次栓塞。②此方法可清楚发现确切的出血的部位和范围，针对栓塞动脉末稍至主干闭锁整个动脉管腔，即使没有找到出血动脉，将双侧髂内动脉栓塞可达同样效果。③即使患者处于休克的情况下，也可与抗休克治疗同时进行。手术成功率高。④重要的是保留了患者的子宫，维持女性内分泌水平和年轻妇女的生育能力。⑤并发症比较少。
　　经导管动脉栓塞治疗难治性产后出血应注意：①严格掌握手术适应症与禁忌症，依据难治性产后出血的诊断标准明确诊断者均为适应症，但如患者出血量多，生命体征极度不稳定，不易搬运的患者或有其他脏器出血的DIC患者，示为禁忌证。②由于子宫供血呈明显单侧性且平时宫体中部的丰富交通支大部分关闭，在双侧子宫动脉无法供血情况下交通支瞬即开放，因此仅栓塞一侧子宫动脉或髂内动脉前干易导致失败。应选择栓塞双侧髂内动脉前干，手术易于成功。③栓塞剂的选择，应选择新鲜吸收性明胶海绵的栓塞剂，此种栓塞剂是一种无毒、无抗原性、一过性栓塞的栓塞材料。14～21天后可被组织吸收，被栓塞的血管可复通。髂内动脉其在分出子宫动脉供血子宫的同时亦有膀胱上下动脉，直肠下动脉等分别为膀胱、直肠供血。若选择栓塞剂不当，会引起盆腔内其它器官坏死，吸收性明胶海绵只栓塞至末稍动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证毛细血管小动脉平面侧枝循环的通畅，使卵巢、直肠、膀胱等盆腔器官获得少量血供不出现坏死。经导管动脉栓塞治疗难治性产后出血并发症较少，常见有疼痛、低热，一般无需特殊处理。3～10天自然缓解，若部分患者耐受力差，难以忍受的，给予止痛、抗炎对症处理。
　　总之，难治陛产后出血，出血量大，病情危重，经导管髂内动脉栓塞术较传统治疗方法有手术简单易行，可重复，手术时间短，止血效果好，创伤小，并发症少，恢复快等优点，无疑可作为目前难治性产后出血的最好治疗方法。