肝硬化门脉高压患者血流动力学及血管活性物质

　作者简介：王振常（1972-），男（壮族），广西来宾市人，主任医师、教授，医学硕士，硕士研究生导师，主要从事肝纤维化、肝硬化中西医结合防治临床和基础研究及慢性乙肝中医辨证客观化、规范化研究。
　　肝硬化门脉高压导致食管或胃静脉曲张、门脉高压性胃肠病、脾功能亢进、腹水、肝性脑病等并发症，甚至危及生命，通过对血流动力学的研究可以在一定程度上了解病情，及早处理，防止其并发症的出现。动态观测门静脉系统血流动力学指标对判断门静脉高压上消化道出血的危险性有重要意义[1，2]。测定肝血管血流动力学参数有助于判断肝硬变门脉高压症的预后，为临床诊治提供依据[3]。本研究通过检测肝硬化门脉高压症患者治疗前后血流动力学参数值、肝功能情况及血浆中血管活性物质[内皮素1（endothelin1，ET1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）和胰高血糖素（glucagon，GLU）]的水平，探讨肝硬化门脉高压对血流动力学的影响及机制，从而为临床治疗提供新的研究思路。
　　资料与方法 1.一般资料 选择广西中医药大学第一附属医院肝病中心及防城港市中医院2009年1月至2012年12月期间住院治疗的肝硬化门脉高压患者120例，其中男98例，女22例，年龄（45±11）岁，病程（14.6±4.2）年。按ChildPugh（1972年）评分，将每名患者总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、腹水、肝性脑病、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）五项分值累加后定为：A级5～6分，B级7～9分，C级10～15分；结果A级44例，B级48例，C级28例。评分具体如下：①TBIL：<34.2 μmol/L，计1分；34.2～51.3 μmol/L，计2分；>51.3 μmol/L，计3分；②ALB：>35 g/L，计1分；30～35 g/L，计2分；<30 g/L，计3分；③腹水：无，计1分；易控制，计2分；难控制，计3分；④肝性脑病：无，计1分；轻（1～2级），计2分；重（昏迷3～4级），计3分；⑤PT：延长1～3 s，计1分；4～6 s，计2分；>6 s，计3分。三个级别的患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.纳入和排除标准
　　（1）纳入标准：①全部患者符合2000年9月西安全国传染病与寄生虫病学术会议肝硬化诊断标准[4]及门静脉高压症的诊断标准[5]。②患者依从性好。
　　（2）排除标准：①既往接受针对门静脉高压静脉曲张的内镜下治疗或手术治疗或超声探及门静脉血栓者；②近1个月内或正在接受门静脉高压药物治疗者；③合并上消化道大出血、发热、自发性腹膜炎、肝肾综合征者；④合并高血压、心力衰竭或支气管哮喘等以及精神性疾病者；⑤孕妇或不能配合者及资料不全影响判断者。
　　3.观察指标和检测方法
　　（1）血流动力学指标：检查前1周起停用影响血流动力学的药物，如血管活性药、输血及血液制品、大量输液等。次晨空腹，应用东芝140 A型彩色多普勒超声仪（探头频率为3.75 MHz），在同一部位分别检测门静脉内径、门静脉血流速度，并计算出门静脉血流量[血流量计算公式：Q=πR2·V·60（ml/min），其中Q为血流量，R为静脉半径，V为平均血流速度]。
　　（2）肝功能、凝血酶原时间：采用全自动生化分析仪、血凝仪于用药前后分别检测空腹TBIL、ALB、PT。
　　（3）内皮素、一氧化氮、胰高血糖素：受试者早晨空腹于平卧位自肘静脉采血，取装有乙二胺四乙酸二钠和抑肽酶的塑料试管中，送检ET1、GLU、NO。ET1和GLU检测采用北京东亚免疫技术研究所生产的放免分析试剂盒；NO测定采用硝酸还原法测定（南京建成生物工程研究所提供），均按试剂盒说明书进行操作。
　　4.统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，三组间的比较采用成组设计的单因素方差分析，进一步进行两两比较采用q检验（NewmanKeuls法），P<0.05为差异有统计学意义。
　　结 果 1.血流动力学指标与肝功能ChildPugh分级的关系 门静脉内径比较：C级明显高于A级及B级，三组间比较差异有统计学意义（P<001）；门静脉血流速度比较：C级与A级、B级比较差异有统计学意义（P<001），但A级与B级比较差异无统计学意义（P>005）；门静脉血流量比较：C级明显高于A级及B级，三组间比较差异有统计学意义（P<001）。见表1。
　　注：与A级比较，▲P<0.01；与B级比较， ※P<0.01。
　　1、NO和GLU含量与肝功能ChildPugh分级的关系 随着ChildPugh分级由A→B→C递增，C级的ET1、NO及GLU含量明显高于A级及B级，三组间比较差异具有统计学意义（P<001）。三个指标的含量与肝功能ChildPugh分级呈正相关。见表2。
　　讨 论 肝硬化时的血流动力学改变是一个复杂的病理生理过程，内脏和全身的高动力循环状态是其显著的特征，目前大多数学者认为，这种以高动力循环为主的血液动力学异常是体内扩血管物质产生增多及血管对内源性缩血管物质敏感性下降的结果。各种血管活性物质（如ET、NO、GLU）可能介导或参与肝硬化门脉高压，是血液动力学异常的物质基础[6～9]。
　　本研究结果显示门静脉系统血流动力学改变和肝功能损害程度相关，肝功能损害越严重，门静脉系统阻力越大。但A级和B级患者之间的门静脉系统血流动力学指标比较差异无统计学意义（P>005），说明肝硬化时门静脉系统的血流变化并非以恒定的速度向前发展，而可能在一定阶段受到某种稳定机制的调节，到了晚期这种稳定机制被打破，使得门静脉系统血流状态发生明显改变。因而在临床上对于门静脉内径明显增大、流速明显加快的肝硬化患者，要引起足够的重视。且肝功能分级与血管活性物质（ET1、NO和GLU）的水平存在关系，随着ChildPugh肝功能积分（由A→B→C）的增加，三者的含量呈递增趋势，说明随着肝硬化门脉高压患者肝功能程度的加重，血管活性物质的代谢障碍不断加重，同时这三种血管活性物质含量的增加也反映了肝功能损害程度，这将为肝硬化门脉高压血流动力学的研究提供依据。但本研究还存在一些不足之处：①由于时间、经费方面的限制和纳入病例的困难，临床收集的病例样本较少，在一定程度上影响了结果的准确性；②因试剂盒价格昂贵，在对血管活性物质指标检测一般在同一试剂盒进行，试剂保存时间上不一致，对指标的检测或多或少存在一定的误差。
　　参考文献[1]王才华.彩色多普

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