独活寄生汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的效

　　类风湿关节炎（rheumatiod arthritis，RA）是一种常见的以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病[1]。本病可致关节畸形及功能障碍，致残率高，西医尚无特效疗法。笔者采用中药独活寄生汤联合甲氨蝶呤内服治疗RA患者41例，现总结报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 选取2011年3月至2012年12月在本院就诊的门诊和住院RA患者81例，随机分为对照组40例和治疗组41例，对照组男12例，女28例；年龄20～69岁，平均（43.6±5.2）岁；病程1.1～28年，中位数12.5年。治疗组男15例，女26例；年龄19～70岁，平均（44.7±6.1）岁；
　　病程0.5～31年，中位数11.5年。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），
　　具有可比性。
　　1.2 纳入标准 ①符合美国风湿病学会（ACR）1987年修订的类风湿关节炎分类诊断标准；②年龄18～70岁；③愿意并签署知情同意书。
　　1.3 排除标准 ①妊娠及哺乳期妇女；②有高血压、糖尿病、心血管、肝肾功能损害及胃肠道、造血系统等严重原发或继发疾病者；③有使用免疫抑制剂相关禁忌症者；④过敏体质或对治疗药物过敏者。
　　2 方 法
　　2.1 治疗方法 对照组给予甲氨蝶呤片每次10 mg，
　　每周1次，口服。治疗组在对照组治疗基础上加用独活寄生汤（组方：当归20 g、川芎12 g、白芍20 g、干地黄20 g、人参20 g、茯苓15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、牛膝15 g、独活10 g、秦艽10 g、防风10 g、肉桂心10 g、细辛5 g、甘草10 g）水煎剂，每日1剂，分3次口服。两组均以12周为1个疗程。
　　2.2 观察指标 观察并详细记录治疗前后晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP），计算DAS28评分；观察两组平均起效时间及HAQ指数变化。
　　2.3 不良反应监测 观察皮疹、胃肠道反应、贫血、白细胞减少以及肝、肾功能异常等。
　　2.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料以表示，治疗前后分析采用配对t检验，组间比较采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　3 结 果
　　3.1 两组患者治疗前后DAS28评分和HAQ评分比较 两组治疗前后组内DAS28及HAQ评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后，治疗组与对照组DAS28评分及HAQ评分改善情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
　　3.2 两组患者临床症状改善20%所需时间比较 采用关节肿痛的VAS评分进行评价，记录关节压痛数及晨僵时间。结果发现，治疗组能在较短的时间内缓解患者关节肿痛、关节压痛及晨僵时间，与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组ESR下降较对照组快，但差异无统计学意义
　　（P > 0.05），见表2。
　　3.3 不良反应 对照组出现一过性转氨酶升高1例，经药物保肝治疗后逐渐恢复正常；出现白细胞减少2例，加用升白药后白细胞逐渐恢复正常；治疗组出现恶心2例，服用护胃药症状缓解。
　　4 讨 论
　　RA属中医学“顽痹”“尪痹”“历节”等范畴，以肢体、关节、肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、僵硬、甚则变形为主要表现的一类疾病。RA作为一种常见风湿病，其中医病因病机为“虚邪瘀”[2]，即正气亏虚，卫外不固，风寒湿等邪气侵袭；或脏腑功能失常，痰瘀内生，阻滞经络，气血不通，而致本病。
　　独活寄生汤出自唐代孙思邈的《备急千金要方》，在临床上被运用于各种痹病的治疗，包括RA、强直性脊柱炎、骨关节炎、坐骨神经痛、肩周炎等。本方具有滋补肝肾、养血祛风、散寒除湿等功效。方中独活、杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾，强健筋骨；四物汤可以养血活血；人参、茯苓、甘草益气固表。以上药物补肝肾、益气血，扶正为主。秦艽、防风、肉桂心、细辛祛风散寒除湿，以祛邪；四物汤合牛膝又可活血通络。诸药合用，扶正为主兼祛邪通络，标本兼顾，故可起到良好的治疗效果。
　　现代药理研究表明，独活有镇静、镇痛等作用；秦艽有抗关节炎、镇静和镇痛等作用；防风有明显解热作用且能明显提高痛阈；杜仲作用于中枢可使动物安静、贪睡、不易接受外界刺激；牛膝能使周围血管扩张，且有止痛作用；川芎则能抑制动物自发活动，对中枢神经系统有镇静作用；党参具有强壮、补血和增强机体抵抗力的作用；甘草也有抗炎、抗变态反应及镇痛作用；茯苓具有镇静作用；肉桂能增强血液循环、镇痛；细辛具有局部麻醉及解热、镇痛作用[3]。以上各药的药理作用，均与本品的整体作用有一定关系。药理研究表明，本方有抗炎、镇痛作用，能显著增加免疫器官胸腺、脾脏的重量，明显增强巨噬细胞吞噬功能，对T细胞介导的免疫反应有明显的抑制作用。实验表明，本方能明显增加毛细血管管径，增加毛细血管开放数，延长肾上腺素引起的血管收缩的潜伏期，对抗肾上腺素引起的毛细血管闭合[4-5]。治疗组无肝损伤，说明本方可以扶正补肾，具有抑制甲氨蝶呤副作用的功效。
　　总之，独活寄生汤临床上具有补虚不留滞，攻邪不伤正，补肝肾、养气血、祛外邪、通经络等功效，对RA有较好的临床效果。甲氨蝶呤作为治疗RA的基本药物，各国诊疗指南均推荐本药[6]，但单独长期应用，毒副作用很大，因此和独活寄生汤联合应用，可减少其用量及毒副作用，增强疗效，值得笔者进一步研究和实践。
　　5 参考文献
　　[1] 北京协和医院.风湿免疫科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2012：50-54.
　　[2] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.
　　[3] 颜正华.颜正华中药学讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2009：286-289.
　　[4] 丁安伟，徐立，马红，等.现代中药临床手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：116-132.
　　[5] 陈成然.独活寄生汤现代药理研究及临床应用[J].现代中西医结合杂志，2004，13（21）：2926-2928.
　　[6] 张奉春.风湿免疫科诊疗常规[M].北京：中国医药科技出版社，2012：27-31.