胸腔镜下接骨板治疗多发肋骨骨折预防肺部并发

　肋骨骨折是胸外伤中最为常见的闭合性损伤，发生率高达85%[1]，特别是多发肋骨骨折、连枷胸等，常合并肺挫伤、血气胸，病情危重者导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），以往对于肋骨骨折的处理方法为止痛、预防感染和外固定或手术钢丝固定，但止痛及稳定胸廓效果差，且易发生肋骨断端错位、出血，甚至造成胸腹腔二次损伤，部分手术切口位置选择不当，对患者造成更大的损伤。本院应用胸腔镜辅助下使用纯钛肋骨接骨板对胸外伤合并肋骨骨折患者进行肋骨骨折切开内固定手术，在预防围术期肺部并发症，尤其是减少术后肺部感染、肺不张等效果显著，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2007年7月～2011年4月本院收治的胸部外伤患者170例，分为两组，行常规开放手术者84例为对照组，其中，男69例，女15例，年龄20～68岁，平均（40.1±5.8）岁；致伤原因：车祸62例，重物挤压15例，高处坠落4例，击打伤3例；合并肺挫伤58例，血胸或血气胸48例，连枷胸患者22例，并发ARDS 2例；其他部位外伤：颅脑伤23例，四肢骨折17例，脊柱和骨盆骨折4例；单侧73例，双侧11例；多根单处肋骨骨折53例，多根多处肋骨骨折31例。行胸腔镜下接骨板治疗者86例为观察组，其中，男69例，女17例，年龄21～69岁，平均（39.2±5.9）岁；致伤原因：车祸62例，重物挤压12例，高处坠落9例，击打伤3例；合并肺挫伤56例，血胸或血气胸49例，连枷胸患者23例，并发ARDS 2例；其他部位外伤：颅脑伤21例，四肢骨折14例，脊柱和骨盆骨折6例；单侧69例，双侧17例；多根单处肋骨骨折56例，多根多处肋骨骨折30例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、合并胸部及全身病变以及受伤部位等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 手术方法
　　本组患者入院后均签署知情同意书，并在全身麻醉下完成手术。对照组84例行常规开放骨折内固定术。观察组86例行胸腔镜辅助，首先根据镜下肋骨骨折断端选择手术切口行肋骨固定，术中行闭式引流术，使用纯钛肋骨接骨板2～11个，基本操作：全身麻醉成功后，采取患侧腋中线第7或8肋间胸腔镜小切口，置入胸腔镜，观察胸腔内情况，清除胸腔内积血及肺血肿，必要时行肺破裂修补术。然后根据胸腔内肋骨骨折断端走行，决定切口位置及方向，若多根肋骨骨折，上下差距较大，可选取中间位置沿肋骨走行设计切口，自切口上、下或左、右分离胸壁肌肉，充分暴露骨折肋骨，电刀紧贴肋骨上下缘，避免损伤肋间血供和神经，游离肋间肌，选择合适型号的肋骨接骨板（华森医疗器械有限公司），根据骨折断裂处的肋骨弧形对肋骨接骨板进行塑形，使用专用肋骨板施夹钳将肋骨接骨板固定于肋骨骨折处，使用胸腔镜于胸腔内观察固定是否牢固、骨爪有无刺破胸膜、有无出血等。缝合胸壁肌肉及皮肤，于胸腔镜小切口处放置胸腔闭式引流管。术后常规使用抗生素5～7 d，加强胸部切口理疗，条件允许者鼓励患者拔出胸腔闭式引流管后尽早下地活动。出院后2个月，复查胸部X线片。
　　1.3 观察指标
　　比较两组患者的手术时间、术中出血及术后疼痛VAS评分，并统计术后及随访2个月患者肺部并发症。其中VAS评分采用直尺语言描述法，总分为10分，0～10分由患者自行描述，分值越高疼痛程度越严重。
　　1.4 统计学处理
　　所得数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数比较采用t检验，两组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术相关参数的比较
　　两组患者的手术时间差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术中出血显著少于对照组（P<0.05），且术后疼痛VAS评分低于对照组（P<0.05）（表1）。
　　2.2 两组患者术后肺部并发症的比较
　　观察组患者术后发生肺不张、肺部感染及低氧血症的比率显著低于对照组（P<0.05）（表2）。
　　2.3 两组患者出院至随访2个月肺部并发症的比较
　　观察组患者出院至随访2个月胸廓畸形、骨折不愈合及肺不张的比率均显著低于对照组（P<0.05）（表3）。
　　3 讨论
　　肋骨骨折在胸外伤中最为常见，虽然肋骨属非承重骨，但为构成骨性胸廓的重要组成部分，对于维持胸廓稳定性、保持正常节律性呼吸运动与功能有重要作用。与四肢骨不同的是，肋骨必须随呼吸运动而运动，骨折后不论采取何种外固定方法，都难以达到骨折断端之间的完全固定。因此，确切的肋骨骨折内固定显得十分重要，主要作用是稳定骨折断端、支撑和恢复胸廓的完整性、减轻疼痛及出血、消除反常呼吸、促进肺组织良好膨胀、减少肺部并发症[2]。近年来，国际上采取固定材料内固定肋骨已经成为趋势[3]。
肋骨内固定可达到稳定肋骨的作用，减少骨折断端移位，避免断端刺破邻近的肋间血管以及肺组织，造成迟发性血气胸。由于肋骨断端必须随呼吸运动而上下移动，特别是患者咳嗽、深呼吸等胸廓活动时，肋骨断端彼此摩擦，刺激邻近的肋间神经，其疼痛程度十分剧烈，可以加重休克的发生，可因疼痛导致咳嗽困难，特别是老年患者或伴有严重肺挫伤者，影响其痰液和血凝块的排出，可导致早期呼吸困难，中期肺部感染，后期坠积性肺炎或肺不张，最终发生呼吸功能障碍或ARDS，部分患者需要呼吸机辅助呼吸，或者气管切开等侵袭性处理，从一定程度上增加了医疗费用，严重时可威胁患者的生命[4]。
　　应用纯钛肋骨接骨板进行肋骨内固定治疗胸部外伤过程中，笔者认为其手术指征包括胸外伤合并胸腔内脏器损伤，如血气胸等，需手术探查附加肋骨固定；患者骨折类型适合行手术内固定，并且能达到良好的固定效果；多发肋骨骨折，连枷胸，反常呼吸，呼吸困难。高龄多发肋骨骨折患者可适当放宽手术指征，可明显改善患者的呼吸功能，缩短卧床时间，减轻疼痛，减少肺部并发症的发生[5]。该方法固定骨折断端十分牢固、可靠，术后当天就可以明显减轻患者的胸痛[6]。本研究中观察组患者术后VAS评分显著低于对照组，仅为轻度疼痛范畴，在改善患者呼吸、咳嗽排痰、预防通气换气功能障碍方面具有十分显著的作用，术后观察组仅出现1例肺部感染，可能与患者术后疼痛减轻、及时自主排痰有关，使用胸腔镜辅助既可以提高手术切口选择的准确性、减少副损伤，又可观

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察固定后情况、防止肋骨固定失误导致胸腔内出血的发生[7]，并且可同时处理血气胸及行肺挫裂伤修补，有利于呼吸功能恢复，缩短了住院时间[8]。在手术治疗时间上，观察组微创伤口手术耗时与对照组开放伤口差异无统计学意义，且本组使用的纯钛肋骨接骨板，长期体内存放无不良反应，局部无刺激，也不会引起排异、感染等，术后畸形及骨折不愈合率均极低，术后无需要手术拆除，且纯钛板可根据患者的胸壁进行塑形，使肋骨接骨板与胸壁结合更加紧密，大大提高了固定的稳定性。
　　综上所述，胸腔镜下接骨板治疗操作方法简便、易行，效果满意，适用于反常呼吸严重又不适宜转运的患者，特别是没有呼吸机的基层医院。
　　[参考文献]
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