日期:2023-01-06 阅读量:0次 所属栏目:临床医学
临床发现,部分阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS)患儿经过腺样体及扁桃体手术后,相应OSAHS症状仍存在,经分析考虑为张口呼吸引起的上颌狭窄所致。本研究运用上颌快速扩弓(rapid maxillary expansion,RME)治疗伴有上颌狭窄的OSAHS患者,OSAHS症状明显缓解,取得了满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2013年1月在本院经耳鼻喉科检查治疗后存在上颌狭窄,经CBCT排除气道占位性病变的25例OSAHS患儿。所有患儿的多导睡眠监测(PSG)均在本院睡眠中心进行,睡眠呼吸暂停及低通气均以阻塞性为主,其中男9例,女16例,年龄9~13岁,平均11岁。所有患儿无正畸治疗史,颌面部无外伤、肿瘤、先天畸形病史,除外上颌骨发育不足情况(需做前牵引治疗),所有患儿均处于生长发育高峰期前,替牙晚期或恒牙早期。
1.2 矫治器制作
1.2.1 自己制作 上颌64|46分牙,5~7 d后64|46粘结带环、腭侧焊不锈钢丝连接体,相当于5|5平面的腭中缝处放置一快速螺旋扩弓器,分别与64|46焊接。
1.2.2 外加工 取牙模外加工后直接粘接于后牙牙合面。
螺旋扩弓器每天旋转2次,每次旋转1/4圈,加力时间2~3周,可使腭中缝迅速扩开。然后将扩弓器结扎固定3个月后拆除扩弓器,换用基托式活动保持器保持。在矫形治疗后择期进行固定矫治器的治疗,以治疗其他畸形。扩弓前为T1期,扩弓后3个月为T2期。
1.3 测量及评价方法
1.3.1 CBCT 采用德国卡瓦盛邦公司的KaVo 3DeXam型CBCT拍摄T1期、T2期影像,拍摄时平静呼吸,立位,法兰克福平面(Frankfurt horizontal plane,FH平面)与地面平行,获取矢状位、冠状位、水平位图像。测量牙弓前段宽度(左右侧尖牙牙尖间宽度)、牙弓中段宽度(左右侧第一前磨牙中央窝间的宽度)、牙弓后段宽度(左右侧第一磨牙中央窝间的宽度)及对应的鼻底宽度(取鼻中隔与下鼻道最外侧距离)、及腭后气道宽度(硬腭平面气道左右径),同期制取T1期、T2期上颌石膏模型,测量相应位置宽度,与CBCT测量值校对。
1.3.2 PSG 所有患儿均于南阳市口腔医院睡眠中心采用美国伟康公司的Alice5多导睡眠监测仪采集T1期、T2期监测结果,整夜监测(不少于7 h),监测的项目主要为呼吸紊乱指数(RDI)、最低血氧饱和度、最长呼吸暂停时间等。所有操作均由南阳市口腔医院睡眠中心睡眠技师操作,监测后由人工分析睡眠呼吸事件。诊断标准为2007年发表的儿童OSAHS诊断标准。
1.4 VAS评分 采用VAS评价T1期、T2期患儿症状:使用一条长约10 cm的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,0分表示无鼾声及憋气,10分代表难以忍受的最剧烈的鼾声及憋气。临床评定以“0~2”分为“无或轻微鼾声及憋气”,“3~5”分为“轻度鼾声及憋气”,“6~8”分为“中度鼾声及憋气”,>“8”分为“极重度鼾声及憋气”。记录数值。
2 结果
治疗后3个月随访,对比T1、T2期CBCT/石膏模型、PSG、VAS结果,见表1~2,显示腭后气道宽度平均增加0.3 cm,牙弓前段宽度平均增加0.6 cm,对应鼻底宽度增加0.3 cm,牙弓中段宽度平均增加0.7 cm,对应鼻底宽度增加0.4 cm,牙弓后段宽度平均增加1.3 cm,对应鼻底宽度增加0.5 cm,RDI指数平均下降20,最低血氧饱和度平均上升7%,最长呼吸暂停时间平均下降26 s,VAS评分平均下降4.4分。14例患儿打鼾憋气消失,1例仰卧位时仍有轻微打鼾,均无睡眠憋醒现象。研究结果显示所有患儿牙弓宽度增加,对应鼻底宽度增加,腭后气道宽度增加,相应OSAHS主观及客观症状明显好转。
3 讨论
现阶段对于气道宽度的研究,影像学手段较多,二维技术头颅侧位片、三维技术MRI、CT、CBCT都可以用来评估扩弓前后的口咽部气道的变化。相对于其他方法,CBCT具有简便、费用少、应用范围广、操作方便和比普通CT放射剂量小等优点。为了排除影像原因造成的测量误差,本研究设置上颌石膏模型测量,以校对测量结果,本研究病例中CBCT数值与模型测量数值一致。测量牙弓前段宽度(左右侧尖牙牙尖间宽度)、牙弓中段宽度(左右侧第一前磨牙中央窝间的宽度)、牙弓后段宽度(左右侧第一磨牙中央窝间的宽度)及对应的鼻底宽度(取鼻中隔与下鼻道最外侧距离)、及腭后气道宽度(硬腭平面气道左右径)。
PSG检查是诊断OSAHS的金标准,行PSG检查的目的是:(1)鉴别单纯鼾症与OSAHS;(2)确定OSAHS的诊断;(3)评价OSAHS的严重程度;(4)评估手术效果;(5)鉴别中枢性呼吸暂停及肺泡低通气;评估睡眠结构及非呼吸相关性睡眠障碍(如夜间癫痫发作等)。PSG检查结果和气道影像学检查结果是OSAHS疾病的主要客观指标。
Epworth嗜睡量表(Epworth sleep scale,ESS)是适用于成人OSAHS的主观评价方法,不太适用于儿童OSAHS患者的评价。笔者引用VAS评分系统应用于儿童OSAHS患者手术效果的主观评价,和CBCT、PSG等客观评价一起构成患儿系统的主客观评价体系。VAS应用于儿童OSAHS患者治疗前后评估,做到了和患儿家属的有效沟通,降低了医疗纠纷的发生率。
儿童OSAHS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞,扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化,主要原因是腺样体肥大和扁桃体肥大。临床表现及并发症为睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等,偶可发生白天嗜睡;长期张口呼吸可以导致明显的颌面部发育畸形、形成“腺样体面容”,严重的病例会发生认知缺陷、记忆力下降、学习困难、行为异常,甚至生长发育迟缓,以及高血压、肺动脉高压、右心衰竭等心血管疾病,也是引起儿童分泌性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎的病因。部分OSAHS患儿经过耳鼻咽喉科系统治疗后,OSAHS症状仍存在,分析原因为张口呼吸引起的上颌狭窄所致,因为上颌狭窄可导致严重错牙合畸形、鼻通气不足等功能问题。
上颌狭窄患者存在严重的气道左右径狭窄,RME能有效扩展骨性左右径宽度,可用于伴有上颌狭窄的OSAHS患者的治疗。RME应在耳鼻咽喉科医师检查治疗后,排除鼻、鼻咽、腭咽占位性阻
的病因以后方可进行。本研究组患儿均经过本院耳鼻咽喉科系统治疗,解除鼻腔阻塞,切除肥大的腺样体、扁桃体后转入正畸科治疗。
RME能矫正上牙弓宽度不足,为拥挤的牙弓提供间隙。患者的年龄是一个影响因素,因为在青春快速生长期前,也就是面深和面高开始生长之前,面宽的生长就已经停止了。Baccetti等通过骨龄分析发现,RME对生长高峰期前后患者的牙性改变无明显差异,只要处于生长发育阶段都能获得需要的扩弓效果。本研究组患儿无正畸治疗史,颌面部无外伤、肿瘤、先天畸形病史,除外上颌骨发育不足情况(需做前牵引治疗),所有患儿均处于生长发育高峰期前,替牙晚期或恒牙早期。
经过RME,腭中缝被打开,随着腭中缝的打开,鼻腔外侧壁向侧方移动,横向鼻宽度明显增加,鼻腔容量增加,鼻气道阻力减少,从而使儿童OSAHS呼吸得到了改善,鼻腔尤其是鼻底前部区域的容量总体是增加的。考虑到RME能有效扩展鼻腔宽度,这在本组数据中已被证实,对于有上颌狭窄的OSAHS患儿的治疗流程是否要调整为:先进行扁桃体、腺样体手术,然后REM治疗,最后根据情况进行鼻腔扩容治疗。尽管本组患儿中未发现有鼻腔通气过度情况,考虑到鼻腔通气过度对患儿的伤害,建议临床治疗中本类患者要更改治疗方案,做好与患者家属的沟通工作。本组做过鼻腔扩容手术的患者,笔者在密切随访中。
张茜等、Ghoneima等、Lagravere等的研究表明,RME能有效扩展患者牙弓,增加牙弓宽度,但存在牙齿整体移动的同时发生倾斜移动。RME的禁忌证是安氏Ⅱ类1分类错或者上颌前突,将增加不利作用。另一个重要作用是区别真性单侧后牙反牙合,以及因为下颌偏移使双侧后牙反牙合仅仅表现为单侧反牙合的患者,对后一种情况,快速扩弓可以使下颌自行纠正中线偏离,恢复和纠正下颌的正中关系和咬合平衡位置。对于这一类患者治疗前要加强沟通,作好记录。本组患者中也存在这种情况,本文中未做数据研究。
Cistulli等报道了RME对伴有上颌狭窄OSAHS的临床作用,发现经过RME作用后,10例患者中有9例患者的OSAHS症状显著改善。Villa等报道,伴有上颌狭窄的OSAHS儿童经RME作用后,RDI明显降低。文献报道,RME可改善伴有上颌狭窄OSAHS患儿的症状。这些研究表明,通过RME的作用扩大了咽腔的宽度,舌体重新定位,改善鼻通气及鼻咽功能,使得OSAHS患者的病情得到明显改善。本研究中的患儿治疗后牙弓宽度增加,对应鼻底宽度增加,腭后气道宽度增加,相应OSAHS主观及客观症状明显好转,与文献报道一致。
总之,本研究证实,RME可以明显改善伴有上颌狭窄的OSAHS患者的症状,疗效肯定,值得临床推广。虽然没有证据表明伴有上颌狭窄的OSAHS患者做过鼻腔扩容手术后行REM,可导致鼻腔通气过度,但根据本组研究结果,还是建议治疗流程为:先进行扁桃体、腺样体手术,然后REM治疗,最后根据情况进行鼻腔扩容治疗。本组做过鼻腔扩容手术的患者的病情如何变化,需要进一步随访和研究。
参考文献
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