右美托咪定及小剂量氯胺酮对小儿全身麻醉苏醒

　 目的 探讨右美托咪定及小剂量氯胺酮对小儿全身麻醉苏醒期躁动的效果及安全性。 方法 选择2011年2月～2013年2月在全身麻醉下行腺样体扁桃体切除手术患儿66例，将其随机分为右美托咪定组、氯胺酮组、对照组，各22例，麻醉诱导后气管插管，3组分别注入右美托咪定1 μg/kg 10 ml，氯胺酮0.2 mg/kg 10 ml，生理盐水10 ml。观察及比较3组心率、血压、血氧饱和度、躁动发生率、躁动评分及唤醒时间。 结果 右美托咪定组和氯胺酮组拔管时、拔管后心率和平均动脉压较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）；右美托咪定组拔管时、拔管后心率和平均动脉压较氯胺酮组低，差异有统计学意义（P<0.05）。3组躁动发生率、躁动评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 右美托咪定及小剂量氯胺酮均可有效预防小儿苏醒期躁动，右美托咪定效果更安全。
　　 右美托咪定；氯胺酮；苏醒期躁动
　　 R614.2 A 1674-4721（2014）11（c）-0092-03
　　 Objective To investigate the effect and safety of dexmedetomidine and low-dose ketamine on infantile dysphoria during revival period in full anesthesia. Methods Sixty-six children received adenotonsillectomy under general anesthesia from February 2011 to February 2013 were selected and randomly divided into three groups（dexmedetomidine group，low-dose ketamine group and control group），22 children in each endotracheal intubation under anesthesia induction，the children in dexmedetomidine group were treated with pump infection of dexmedetomidine（1 μg/kg，10 ml），the children in low-dose ketamine group were treated with pump infection of low-dose ketamine（0.2 mg/kg，10 ml），the children in control group were treated with pump infection of normal saline（10 ml）.The heart rate，blood pressure，oxygen saturation，incidence rate of agitation，restlessness score and wake up time of three groups were observed and compared. Results Heart rate and mean arterial pressure in dexmedetomidine group and ketamine group at extubation and after extubation was lower than that in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）.Heart rate and mean arterial pressure in dexmedetomidine group at extubation and after extubation was lower than that in ketamine group respectively，with statistical difference（P<0.05）.Incidence rate of agitation，restlessness score in three groups was compared respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Both dexmedetomidine and low-dose ketamine can prevent infantile dysphoria during revival period，and dexmedetomidine is more safer.
　　 Dexmedetomidine；Ketamine；Dysphoria during revival period
　　扁桃体剥离合并腺样体切除术是一种常见的小儿外科手术，累及咽喉、呼吸道的手术，对术中麻醉深度要求较高，而全身麻醉苏醒期躁动较常见且发生率高，有研究报道为18%～80%。手术刺激强，术后疼痛明显，咳嗽、呕吐等容易引发咽部创面出血，导致反流、误吸使呼吸道阻塞或窒息。右美托咪定是一种新型的肾上腺α2受体激动剂，具有镇痛、镇静的作用，无呼吸抑制，广泛应用于减少小儿术后苏醒期躁动和镇静。本研究观察右美托咪定及氯胺酮对小儿腺样体扁桃体切除术苏醒期躁动的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2011年2月～2013年2月在全身麻醉下行腺样体扁桃体切除手术患儿66例，ASA Ⅰ～Ⅱ级、年龄3～7岁、体重12～30 kg，随机分为右美托咪定组、氯胺酮组和对照组，各22例。排除患儿近2周上呼吸道感染、右美托咪定过敏史、先天性心脏病、肺部疾病及其他严重系统性疾病或心理疾病。3组患儿年龄、体重、手术时间、麻醉时间及术后拔管时间差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。经本院伦理委员会批准，并获患儿父母同意并签订书面知情同意书。
　　表1 3组一般资料的比较（x±s，n=22）
　　1.2 麻醉方法
　　患儿手术前常规禁食水。入麻醉准备室后建立静脉通道，静脉注入丙泊酚2 mg/kg，等待患儿入睡后抱入手术间，监测血压、心率、脉搏血氧饱和度的情况。患儿入手术室后均注入咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H20113433）0.04 mg/kg、芬太尼（中美合资协和药业有限公司，批号：H20113508）2 μg/kg静脉诱导。气管插管后，右美托咪定组静注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H20090248）1 μg/kg稀释为10 ml，氯胺酮组静注氯胺酮0.2 mg/kg稀释为10 ml，对照组静注生理盐水10 ml，每组均在10 min内注完。机械通气潮气量是6～8 ml/kg、频率为13～16 /min、监测和调节呼吸频率以保持呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）为35～40 mm Hg。各组患儿持续泵入丙泊酚（西安力邦制药，批号：H19990282）7 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（中美合资协和药业有限公司，批号：051132）0.2 μg/（kg·min）维持麻醉，直到手术结束停止。
　　1.3 观察指标
　　术中监测血压、心率、血氧饱和度的数值。记录各组手术时间、拔管时间、术后躁动发生率，评估躁动程度采用Cravero评分法：1分为患儿迟钝、对刺激无反应；2分为睡眠但对刺激有反应；3分为清醒并对刺激反应准确；4分为哭闹、轻度躁动；5分为需要约束的狂躁行为，定向力障碍。4～5分认为有躁动，静脉给予丙泊酚1 mg/kg镇静。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 15.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用F检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　3 讨论
　　小儿麻醉后苏醒期的躁动常表现为哭闹、不安静、恐慌、易激惹等，目前对小儿躁动发生的机制多数人认为主要与患儿因疼痛、不适、环境陌生等有关，此外，患儿与父母隔离，容易给小儿造成心理创伤及不安情绪，这也是使 患儿躁动的原因之一。小儿扁桃体腺样体切除术后患儿苏醒期表现哭闹和咳嗽使伤口渗血，对呼吸、循环系统有一定程度的影响，因此怎样让患儿平稳地度过麻醉苏醒期是麻醉中的焦点问题。
　　相关文献表明，在全身麻醉下行耳鼻喉科手术的患儿，麻醉苏醒期躁动发生率最高。本研究选择3～7岁腺样体扁桃体切除术小儿作为研究对象。临床预防小儿全身麻醉术后躁动的药物主要为阿片类药物、曲马多和镇静药等，阿片类药物对术后躁动的预防和治疗效果较好，但出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。曲马多有效地预防全身麻醉术后躁动的发生，无呼吸抑制不良反应。
　　右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，镇静作用起于蓝斑细胞膜超极化，大脑内负责觉醒与睡眠的部位是蓝斑，通过位于大脑蓝斑的受体发挥镇静和抗焦虑作用，还可减轻机体的应激反应，而无呼吸抑制。相关文献显示，右美托咪定最常见的副作用是心动过缓。通过降低交感神经活性，稳定血流动力学，具有心血管保护作用。本研究显示，右美托咪定组和氯胺酮组拔管时、拔管后心率和平均动脉压较对照组低（P<0.05），因此，右美托咪定的使用可有效拮抗血流动力学异常，对呼吸功能影响轻，抑制术中的不良反应，保障患儿术后的安全。
　　氯胺酮曾经在小儿静脉麻醉中最常用，其术后有一些不良反应，临床上使用低于麻醉剂量的氯胺酮，以减轻不良反应。本研究中0.2 mg/kg小剂量氯胺酮，减少全身麻醉患儿术后躁动发生率。研究结果显示，术后苏醒期血流动力学稳定，镇痛作用良好，有效降低术后躁动的发生率，但术后镇静效果与右美托咪定组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
　　右美托咪定及氯胺酮在3～7岁小儿腺样体扁桃体切除术后躁动发生率明显降低，右美托咪定的效果好于氯胺酮，术前静脉泵入右美托咪定能预防小儿全身麻醉术后躁动，值得临床推广应用。
　　
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