作者：陈宗文邹永根梅明江
【摘要】目的探讨应用小腿内侧游离皮瓣修复足部缺损的临床疗效。方法本组l8例，均为足部无血运且合并软组织大块缺损，根据创伤部位、创面大小均选用小腿内侧皮瓣，皮瓣面积最小为7cm×6cm，最大为20cm×13cm。结果18例游离皮瓣全部成活，术后随访6～24个月，皮瓣外观满意，血运好，足部及感觉恢复较满意。结论对于足部毁损性离断伤，应用该术式进行保肢，急诊修复主干血管缺损的同时修复了皮肤软组织的缺损，操作可靠，疗效满意。
【关键词】软组织缺损吻合术创伤修复
开放性足部外伤较为常见，易造成皮肤软组织缺损而致肌腱、骨外露，临床处理上有一定的难度。但随着显微外科技术的发展，其修复的方法亦多种多样，治疗上关键是要严格掌握手术适应证，合理选择皮瓣种类。目前以胫后血管为蒂的小腿内侧皮瓣临床应用已较为普遍[1-3]，疗效也得以充分肯定。我院自2008年6月至2010年1月运用小腿内侧皮瓣修复足部软组织缺损共18例，效果良好，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院自2008年6月至2010年1月收治足部软组织缺损共18例，男14例，女4例，年龄20～48岁。足部外伤原因：重物压伤11例，交通伤7例，合并足部骨折或肌腱损伤14例，足部软组织缺损大小6cm×5cm～18cm×12cm。急诊一期行小腿内侧皮瓣修复手术10例，二期手术8例。逆行岛状皮瓣修复的有12例，游离皮瓣修复的有6例。切取的皮瓣面积最大20cm×13cm，最小7cm×6cm。
1.2手术方法
1.2.1逆行的小腿内侧岛状皮瓣先设计皮瓣：根据血管蒂长度确定旋转点，通常为内踝与足跟连线中点或内踝水平，再根据缺损创面大小在以胫骨内髁与内踝连线的轴线上设计皮瓣大小。切取皮瓣：先游离皮瓣远端的血管蒂，将其与胫神经分离，再切开皮瓣后缘至深筋膜，向前掀起，确认胫后动脉进入皮瓣的皮支位置，再切开皮瓣上下界及前缘，会师法提起皮瓣至比目鱼肌与趾长屈肌肌间隙，则此时皮瓣仅与皮支相连，于肌间隙分离出胫后动静脉，近端离断，逆行掀起皮瓣，旋转后血管蒂经明道转移修复足部创面，小腿内侧供区创面行整张中厚皮植皮覆盖。
1.2.2游离的小腿内侧皮瓣皮瓣的设计、切取：供区处理与逆行的小腿内侧岛状皮瓣类似，但要带大隐静脉且血管蒂在皮瓣的近端，皮瓣游离后转移至患足，缝合固定后显微镜下吻合血管：皮瓣大隐静脉—受区大隐静脉，皮瓣胫后静脉—受区胫前静脉，皮瓣胫后动脉—受区胫前动脉。
2结果
除2例皮瓣远端少许坏死外，其余皮瓣及所有供区植皮均存活，足部创面得以覆盖，伤口一期愈合，远端少许坏死的2例经换药后亦能逐渐自行愈合，不需再次手术。18例获6～24个月随访，患足行走基本正常，皮瓣不臃肿、无磨损，外观满意，感觉稍欠佳。
3讨论
3.1小腿皮瓣的选择与对比皮瓣为修复小腿皮肤缺损和治疗骨髓炎的首选方法，常用的有局部转移皮瓣，同侧肢体的带血管蒂岛状皮瓣转移等。但这些皮瓣均有一定的局限性，局部转移皮瓣只能修复小面积皮肤缺损，且对伤口周围皮肤要求较高。带血管蒂的皮瓣要求患肢主要血管无损伤，有可利用的血管供血。临床上小腿外伤多为复合伤，除皮肤缺损和骨缺损外同时合并血管损伤，不能提供血管转移或吻合，给伤口覆盖带来很大困难。
应用健侧胫后动脉为蒂桥携带游离背阔肌皮瓣及股前外侧皮瓣移植修复大面积皮肤肌肉缺损，为处理复合组织缺损提供了一种新的修复方法。但手术方法操作复杂，需要吻合血管，风险大，不易于推广应用。在上述皮瓣的基础上，邵新中等[4]对皮瓣蒂桥进行改进，将带血管蒂岛状转移皮瓣与交腿皮瓣融为一体，克服了以往皮瓣不足，使蒂部宽松有一定的活动度，提高了皮瓣的成活率，在各级医院均可以应用，扩大了小腿内侧皮瓣的应用范围。
3.2游离小腿内侧皮瓣的适用情况针对肢体严重开放性外伤，治疗的主要目的之一就是使创面获得足够的软组织覆盖。20世纪90年代初期，masquelet等提出神经皮瓣的概念，此后，皮神经营养血管皮瓣得到广泛运用，很大程度上代替了吻合血管的游离皮瓣。但此类皮瓣存在静脉回流问题，修复面积及修复部位受限，蒂部臃肿，重建感觉困难，往往只能单纯覆盖创面。吻合血管的游离皮瓣移植相对复杂，风险亦较高，但其优点又正好是皮神经营养皮瓣或其他带蒂皮瓣所不具备，如果合理选择，可以接近“缺什么补什么，缺多少补多少”的理想状态。创面修复工作的目的除消灭创面外，还应当改善创部血液循环，防止骨组织缺血带来的后期感染和骨不连。游离皮瓣对局部血供的主动改善是皮神经营养皮瓣无可比拟的，我们认为这是本组未发生严重感染及骨折得以按期愈合的重要原因。小腿内侧皮瓣可在止血带下快速切取，含全套深、浅血管及皮神经，可桥接缺损的肢体主要血管，皮瓣能够获得感觉。也可根据外周神经损伤的情况选择必要的隐神经长度，起到带血管神经移植的作用。
3.3皮瓣的血液供应特点小腿内侧皮瓣的血管蒂是胫后动脉及其两条伴行静脉，是肌间隙皮瓣，其血液供应主要来自胫后动脉的皮支，它们在皮肤、皮下深筋膜形成丰富血管网，营养皮肤，自胫骨内髁至内踝连线可分为8段，其较大分支集中在小腿下2/8和5/8处，皮动脉的分支，亦即皮瓣的切取范围前可达小腿前正中线，向后可至小腿后正中线，向上可达小腿中上1/3，向下可至踝水平，皮瓣内含大隐静脉及隐神经，可顺行或逆行修复小腿及足部的软组织缺损，亦可游离应用，作逆行岛状皮瓣时，其静脉回流是通过两条胫后静脉间丰富的无瓣膜交通支，以“迷宫”形式绕过静脉瓣回流。
3.4皮瓣的优点小腿内侧皮瓣的解剖位置及血液供应特点决定了其有以下优点：(1)胫后动静脉血管粗大且解剖恒定，于内踝上较为表浅，皮瓣切取容易。皮支直接来自主干动脉，血液供应丰富，抗感染能力强，特别适合足部软组织缺损的修复，我们临床应用的体会是于内踝上约7cm处通常可见一粗大的皮支，只需分离胫后血管蒂时带此皮支，即可顺利切取皮瓣。(2)皮瓣切取面积大，几乎可修复足部任何面积大小的软组织缺损。(3)血管蒂长，并可行180°的逆行旋转，几乎可至足部的任何位置。(4)带蒂皮瓣不需要复杂、精细的显微外科技术，即使是游离皮瓣，因血管口径大，吻合也容易。(5)皮瓣成活后不臃肿，质地好，耐磨。(6)皮瓣切取后供区形成肌肉创面，整张中厚植皮易成活且少形成瘢痕。本组病例的治疗主要以覆盖足背或足内侧的创面为目的，并未作神经的吻合而最终皮瓣成活后感觉障碍，魏长月等报道将小腿内侧皮瓣携带的隐神经与腓肠神经或足背外侧皮神经吻合以恢复其感觉，可用于修复足跟部的软组织缺损，从而也扩大了小腿内侧皮瓣的应用适应证，此应为其临床应用的方向。
3.5手术的注意事项切取小腿内侧皮瓣的手术操作虽然并不复杂，但仍应注意以下事项：(1)应注意胫后动脉解剖上的缺如，有报道曾遇此情况，被迫放弃原定手术方案而采用其他术式，因而术前最好能行血管彩超检查，以明确胫前、后动脉的行径。(2)胫后动脉伴行的静脉壁较薄，且血管与胫神经伴行，分离血管蒂时要小心，勿撕破静脉壁或损伤胫神经。(3)要注意胫后动脉皮支的保护，切取皮瓣时深筋膜要与皮下缝合固定，胫后动脉一端离断后要与深筋膜缝合固定，以免撕脱皮支。(4)离断胫后动脉前应先行阻断并放止血带，确保足部血运正常并扪及足背动脉正常搏动后才能离断。(5)胫后动脉于踝部通常有一较粗大的关节支，必需离断才能取得较长的血管蒂，但其位置较深，往往难以上两把血管钳，结扎有一定困难，此时可只上一把血管钳即离断关节支，深部带血管钳的关节支结扎后，另一发自胫后动脉的关节支断端要待血管蒂充分游离后再行结扎。(6)皮瓣逆行应用时，由于较大，必须要开放明道，可避免血管蒂扭曲及压迫。(7)作游离皮瓣应用时通常要吻合一条伴行静脉和大隐静脉，以确保皮瓣的静脉回流，防止肿胀。
参考文献
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[2]劳杰，熊良俭，顾玉东，等．肌间隙血管为蒂小腿内侧皮瓣的应用解剖及临床应用．
中国临床解剖学杂志，2002，20(1)：71-72．
[3]刘敏，田少斌．游离皮瓣移植临床应用分析．中华显微外科杂志，2002，25(1)：68-69．
[4]邵新中，等.改良带血管蒂桥式交叉小腿内侧皮瓣的临床应用.中华创伤骨科杂志，2006，8（2）：199-200.
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