专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的疗效观

　　【摘要】 目的： 探讨专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的疗效。方法：2007年2月-2012年10月，采用专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折27例，以Joher-Wruhs标准进行疗效评定。结果：本组27例患者均获得随访7～20个月，平均13.7月;骨折愈合时间15～20周，平均为16.8周;患肢完全负重时间8～16周，平均l1.5周;疗效评定：16例优，10例良，1例可，优良率96.30%。结论：专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折是一种有效方法。

　　【关键词】 专家型胫骨髓内钉; 胫骨骨折; 中段; 下段; 疗效

　　胫骨中下段骨折通常可采用接骨板或髓内钉固定，由于胫骨血供的解剖特性，常出现骨折延迟愈合或不愈合，需再次手术。目前髓内钉是治疗胫骨骨折的首选内固定器械之一[1]，笔者临床发现，应用专家型胫骨髓内钉治疗胫骨骨折，出现骨折延迟愈合或不愈合的几率极小。2007年2月-2012年10月，笔者采用专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折27例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组27例胫骨中下段骨折患者，男15例，女12例;年龄19～73岁，平均41.6岁;左侧17例，右侧10例;闭合性的骨折23例，开放性骨折清创闭合4例;AO分型：A型10例，B型13例，C型4例;致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤4例，摔伤10例，砸伤3例;受伤至就诊时间：5 h～7 d，平均2.96 d;所有患者入院均先经跟骨结节牵引、抬高患肢固定;合并腓骨骨折者9例。

　　1.2 手术方法 麻醉生效，患者仰卧，常规消毒铺巾。根据患者情况选取长短、粗细合适的髓内钉备用。患者膝关节屈曲约100°，于髌前下纵行切长约5～7 cm切口，纵向劈开髌腱或从髌腱内侧进入。胫骨髓腔入点位于胫骨结节上缘稍偏内侧(即髌腱的内侧缘)、膝关节软骨面下0.5 cm[2]。用尖锥钻开髓腔，C臂透视引导复位骨折断端，插入导针并通过骨折端。若粉碎性骨折复位困难，导针无法穿过骨折端，可在骨折处辅助小切口复位。扩髓器沿导针进入扩髓，扩到所需直径后，插入适合的专家型髓内钉，将锁钉锁入远端，向近端回敲髓内钉以减少骨折端的间隙，然后才将锁钉锁入近端的锁孔内，放置尾帽见不撞击髌腱。冲洗伤口，逐层缝合切口，包扎。

　　1.3 术后处理 术后及时拍X线片供复查对比。术后常规用抗生素防感染、脱水消肿、抬高患肢，最初几天需注意观察患肢有无骨筋膜室综合征出现，适时换药，术后2周拆线。术后次日即开始循序渐进的踝膝关节主动功能锻炼[3]，术后2周开始部分负重，术后8～12周内一般可达到完全负重。术后定期复查X线片观察骨折生长情况并指导患者功能锻炼。骨折愈合后取除内固定器。

　　1.4 疗效评价标准 按Joher-Wruhs标准(分手术时间、踝膝关节活动度及骨折愈合时间评价)进行疗效评定[4]。

　　2 结果

　　本组27例患者均获得随访7～20个月，平均13.7月;骨折愈合时间15～20周，平均为16.8周;患肢完全负重时间8～16周，平均l1.5周;全部患者均未出现髓内钉松动、移位、变形、断裂等现象;全部患者均获得骨性愈合，均未出现骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、伤口感染等情况;Joher-Wruhs标准评价16例优，10例良，1例可，优良率96.30%。

　　3 讨论

　　胫骨中下段骨折通常可采用接骨板或髓内钉固定，由于胫骨血供的解剖特性，最常见及最严重的并发症是骨折延迟愈合或不愈合，主要是因为骨折处血运破坏、骨折制动不充分、骨折端明显分离等原因造成[5]，需再次手术。髓内钉中心位固定，目前是治疗胫骨骨折的首选内固定器械之一[1]，也可选用LCP插入桥接[6]。笔者临床观察，应用专家型胫骨髓内钉治疗胫骨骨折，未发现骨折延迟愈合或不愈合而再次手术的患者，考虑专家型胫骨髓内钉是治疗胫骨骨折有效方法之一。

　　专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的优点：(1)专家型胫骨髓内钉远端立体多孔，可形成立体锁定，明显增强了对骨折的制动，使骨折更稳定，有利于骨折愈合;(2)专家型胫骨髓内钉近端锁定有立体多孔，有7 mm移动范围的卵圆形动力锁定孔还可用于骨折端加压[7]，使近端锁定更稳定;(3)胫骨中下段骨折因其解剖特性，血供差，而专家型胫骨髓内钉是微创操作，不增加对骨折端现有血供的破坏，更有利于骨折愈合;(4)扩髓本身就是一种刺激成骨的手段，这可能与扩髓能刺激成骨细胞活跃成骨有关;(5)专家型胫骨髓内钉为中心位固定，可早期开始功能锻炼，有利于刺激骨折愈合、促进患肢功能恢复。

　　专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的注意点：(1)手术适应证应选择正确，骨折处距踝关节一般应超过5～10 cm才能有效锁定髓内钉、固定骨。(2)胫骨髓腔入点应选择正确，应位于胫骨结节上缘稍偏内侧(即髌腱的内侧缘)、膝关节软骨面下0.5 cm，经验不足的手术医师也可先钻入一枚2 mm的克氏针定位，C臂透视观察与胫骨髓腔位置是否正常。(3)部分粉碎性骨折患者骨折端复位困难，此时可在骨折处辅助小切口复位，不剥离或有限剥离骨膜，剥离骨膜者在固定后需缝合修补骨膜，也可用空心开口器取骨移植到骨折处[8]。(4)放置髓内钉尾帽时需注意不能对髌腱有撞击，同时也不能下陷太深。(5)尽量用大直径的髓内钉，更利于髓内制动，增加骨折的稳定性，但多段骨折患者也可采用9 mm非扩髓专家型胫骨髓内钉，髓内钉远端需达距踝穴上4～8 mm锁定[9]。(6)一定不能在止血带作用下扩髓，正常血流具有冷却作用，止血带作用下扩髓产热会造成髓内热损伤、不利于骨愈合;不宜加压扩髓进入骨折端，而应轻轻手动扩髓，以防骨折块分离移位[10]。(7)并合距踝关节15 cm以上的腓骨骨折患者，应当以1/3管形腓骨接骨板内固定，可帮助增加胫骨骨折端的稳定性。(8)在保证患肢力线轴线正确的前提下，部分粉碎性骨折患者的骨折碎片不必完全解剖复位，以减少对骨折处骨膜的干扰，保护骨折处本已微弱的血供才是关键，只要骨折块的骨膜存在，多半是能骨性愈合的。(9)专家型髓内钉远端锁定后，需向近端回敲髓内钉以缩小骨折端的间隙(使间隙小于2 mm，否则可能会造成骨折延迟愈合或不愈合)，然后才锁定近端，必要时需用近端加压孔对断端加压。(10)远近端均尽量从3个不同方向进行锁定，以达到三维稳定的效果。

　　综上所述，专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折是一种有效方法，骨折延迟愈合或不愈合的机率小。

　　参考文献

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　　[8]程喜红，张利，唐丈成，等.自制胫骨髓内钉空心开口取骨器在胫骨中下段粉碎性骨折中的应用研究[J].国际医药卫生导报，2012，18(10)：1388-1390.

　　[9]林成寿，刘寿坤，吴锦清.AO解剖型胫骨髓内钉微创治疗胫骨远端骨折[J].创伤外科杂志，2010，12(6)：520-522.

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