案例式教学法在《中医内科学》教学中的运用

　　案例教学是一种互动式的教学方法，上世纪80年代 末，病案式教学法开始被介绍到中国，目前已广泛应用 在经济学、金融学、法律学等各类学科中，案例教学法 不仅是教学方法的改进，而且是教育观念的变革，特别 是在医学课程的教学中，使理论与实践密切相结合，提 高了教学质量[1_2]。

　　《中医内科学》属于中医学主干学科之一，如何使学 生将所学的理论知识应用于临床，建立良好的辨证思维方 法，解决教学中存在的理论与临床衔接不紧密，学生临证 辨治能力薄弱的弊端是我们教学中的重点和难点[3]，而且 《中医内科学》在本科生考研科目中医综合，以及国家执 业医师资格考试中占有重要的分值，为了夯实扎实的理论 功基，提高学生临床诊治能力，我们在中医内科学教学实 践中尝试引入案例式教学法。主要从以下七个方面来进 行，供大家参考讨论。

　　1在中医内科学教学中融入名老中医经验介绍

    中医内科学是在中医基础理论指导下对疾病的认 识，主要是研究疾病的病因病机和辨证论治。目前中医 院校本科生《中医内科学》教材中讲授40多个常见病种， 理论授课约160学时左右，见习约40学时，按照大纲要 求要讲授每个病的概念、源流、病因病机、诊断和鉴别 诊断、辨证要点、分型论治等。其中，对疾病的病因病 机和证候分型部分内容在中医基础理论和中医诊断学课 程中已有所讲述，并且很多内容在不同病种之间有重复 现象。如果每次授课都走这个程序，势必会陷入枯燥无 味的境地，学生也容易产生“疲劳”，影响学习效果。因 此，对重复内容略讲而过，而期间穿插讲授部分名医名 家的经验精华，无疑可以大大提高学生的学习兴趣[4]。 我们在教学中融入名老中医经验、实践病案介绍，例如， 在治疗脾胃病方面可以联系李守朝、沈舒文教授的临床 实践病案，脑病方面可以联系国医大师张学文、陶根鱼、 李军教授的临床实践病案，肾病方面可以联系杜雨茂、 张振忠教授的临床实践病案，等等。

　  2.纸上谈病课堂结合经典临床案例教学培养学生临床思维 

     在《中医内科学》教学中引入案例式教学法更贴近 临床，可以培养学生临床辨证的能力。目前我们在教学 中设有病案讨论课，与以往教学法不同的是，以病例为 中心的教学法是以学生通过讨论进行自我学习为中心， 教师作为指导者起辅助作用[3]。利用一些经典病案或者 名老中医病案模拟临床现实，把完整的病案分解为一些 彼此相关的问题，学生根据出现的问题进行分析、推理， 通过自我学习（查阅资料）、讨论后作出进一步处理的方 案直至问题得以解决；或者把完整案例交给学生，把同 学分为小组，让同学们课后分析讨论，通过分组讨论， 由专人撰写案例分析报告，然后各组在课堂上发表意见， 进行辩论与交流，最后由主讲教师总结分析，学生再根 据正确答案写出个人感受。通过分析的过程，学生可以 将所学理论用于实践，为临床应用打下基础。通过组织 讨论案例，训练学生获取信息能力、口头表述、综合辨 析能力等，有利于学生综合实践能力的提高[5]。

　　3 谈古论今结合中医医籍或者原著选读讲解病案

     中医内科学的形成和发展历史悠久，源远流长，在 不断总结疾病的治疗方法、治疗效果和探讨发病机理的 长期实践中积累了丰富的经验和理论，在不同历史时期 崛起了不同学说，如金元四大家等。欲求前人之经验心 得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍，医案是 不可多得的教科书，真实而完整地记录了医疗的全过程， 最直接地反映了医生的临床思维[5_6]。我们在教学过程中 结合临床实践及现代研究进展讲解中医内科学名医名家 病案，如《临证指南医案》、《蒲辅周医案》、《丁甘仁医 案》等，不仅可以拓宽学生的视野，同时也使传统理论 与临床实践有机地结合起来，更能激发学生深入研究学 习和探索中医理论的信念。我校已开设有《中医病案选 读》的选修课程，能否在已有经验的基础上，尝试将其 补充完善，建设成为完整的《中医内科学》教学参考资 料，我们还在积极的努力。

   4  带病人进入课堂降低见习成本提高学生见习的效果

     目前我们在《中医内科学》教学中设有带病人进入 课堂的病案实践课教学环节，每一位病人大约为1h的时 间，把同学分为小组，每组8〜10人，和病人面对面， 模拟医院门诊实践，每位同学针对病人写出完整的门诊 病历，包括从主诉到现病史以及查体、诊断、处方用药及医嘱，最后由主讲教师总结分析，学生再根据正确答 案写出个人感受。通过分析的过程，学生可以将所学理 论用于实践，这样的做法大大降低学生去医院见习的花 费开销，更重要的是提高了见习的效果，通过大家对于 典型病人的实际处理，使同学们基本掌握了这一类病临 床处理的原则和方法。

　　5 西医诊断与中医治疗结合提高学生综合诊治能力

    在分组讨论病案以及带病人进入课堂的实际训练 过程，对于病人的诊断和处理中，我们要求学生必须 掌握中西医相关知识。在诊断时要有中医的诊断，包 括辨病和辨证，同时还要西医的诊断；在处方用药时， 必须有方剂名称，包括中药用量和煎服的方法。总之， 西医诊断与中医治疗结合，提高学生综合诊治能力。 例如胁痛病人，如果是由于病毒性肝炎所引起的，则 必须参照实验室相关检查，诊断清楚病源学分类以及 病情分期。

　　6 使用影像资料结合多媒体进行病案教学提高学习质量

    在医院临床工作中利用数码相机或者DV拍照下典 型病例的影像资料，例如鼓胀病人，腹大如鼓，皮色苍 黄，脉络显露；黄疸病人，身目小便色黄；水肿病人， 以头面、四肢、眼睑甚至全身浮肿为其特点；以及典型 的舌苔等。带到课堂借用多媒体展示给同学，进行病案 教学，教师模拟病人，同学针对于这些体征、症状询问 主诉、回顾现病史，结合必要的实验室检查进行诊断及 处理，并写出完整的门诊病历，以提高学习质量。经过 长期的积累建立数据库，我们积极通过计算机教研室的 技术支持，努力尝试建立网络教学资源的共享使用，以 及远程教育教学。

　　7课堂教学与师承临床见习相结合提高学生临床应诊能力

    按照国家以及我校中医临床人才培养模式改革工作 的要求，对于中医学本科专业的人才培养方案进行了补 充，我们积极联系协调临床实习点，将《中医内科学》 的课堂教学与师承临床见习相结合，以我校一附院“名 老中医工作室”、二附院“名老中医工作室”、国医堂、 离退处金秋专家门诊部等多处座诊的60余位专家教授 聘为师承导师，与学生结成一对一的指导关系，学生利 用课余时间，跟师学习、随师应诊。通过临床学习，努 力把学生掌握的辨证论治方法、四诊基本技能和中药、 方剂基础知识综合运用，解决临床实际问题，使概念具 体化，知识系统化，并适当将新经验、新技术和新成果 融入教学中[7]。

　　案例教学法是指以案例作为教学材料，结合教学主 题，通过讨论、问答等师生互动的教学过程，能够极大 限度地调动学生的潜能，同时提高学生分析问题和解决 实际问题的能力，中医学是一个实践性很强的专业，它 源于临床也回归于临床。这就要求中医教育培养出来的人 才应具有较强的临床实践能力。然而，随着中医教育的学 院化、扩大化，学生深入临床解决实际问题的机会逐渐减 少。案例教学法具有较强的能动性，激发学生的学习兴趣， 在兴趣中获得知识，同时理论与实践紧密结合，从而印象 深刻。讲课过程形象、生动、活泼，在模拟实践的环境里 而培养了学生的动手能力和创新能力，注重对于知识的运 用及解决实际问题的能力[&9]。同时在《中医内科学》教 学中引入案例式教学法存在以下的缺点和不足：①对于任 课教师要求更高，需要教师投入更多的时间和精力[1'② 教学资源的相对缺乏，制约了案例式教学法的广泛开展； ③同学对于传统教学方式的依赖性较强；④加重学习负 担，复习时间不足；⑤诸多环节协调配合，制约了案例式 教学法的长久开展[11]。