温阳利水法治疗慢性充血性心力衰竭54例的治疗策

　　摘要：目的 观察温阳利水法对慢性心力衰竭患者的治疗效果。方法 将入选的108例慢性心力衰竭患者随机分为中药温阳利水法（治疗组）与对照组。两组患者均采用慢性心力衰竭的标准治疗方案：口服卡托普利12.5 mg，3次/日；美托洛尔（倍他乐克）12.5 mg，2次/日；螺内酯20 mg，1次/日。治疗组在此基础上同时口服自拟温阳利水汤200 mL，2次/日。测定两组治疗前及治疗后4周内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ、左室射血分数（LVEF）水平，评价心功能及中医证候疗效。结果 两组均能降低内皮素、血管紧张素Ⅱ，提高LVEF，但治疗组效果更佳，差异有统计学意义（P<0.001）。心功能改善总有效率，对照组为81.5%，治疗组为90.7%；中医证候改善总有效率，对照组为83.2%，治疗组为92.6%。两组比较差异有统计学意义（P<0.001）。结论 自拟温阳利水汤治疗慢性充血性心力衰竭可以明显改善患者心功能，显著改善临床症状，延缓慢性心衰的进展。
　　关键词：慢性心力衰竭；温阳利水法；内皮素；血管紧张素Ⅱ；左室射血分数
　　中图分类号：R541.6 R289.5 文献标识码：A
　　doi：.1672-1349.2014.04.005
　　文章编号：1672-1349（2014）04-0393-02
　　慢性充血性心力衰竭是由于心脏收缩功能严重低下或负荷过重，导致心脏泵血明显减少，不能满足全身代谢需要而产生的临床综合征，包括动脉系统供血不足和静脉系统淤血，伴有神经内分泌系统激活的表现，是各种器质性心脏病的主要并发症及终末表现，其主要病理改变为左室重构，主要病因为冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病等[1]。慢性充血性心力衰竭属于中医学 “心悸”、“喘证”、“水饮”等病症范畴，早在宋朝赵佶敕的《圣济总录》中即有下述描述：“心力衰竭则健忘，心热则多汗，不足……惊悸恍惚，少颜色”，而《内经》也有如下描述：“心胀者，烦心短气，卧不安”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”。 心阳气虚是导致心力衰竭发生的直接原因，气、血、水病变构成了心力衰竭病理实质的内涵，心力衰竭多属于本虚标实之证，以心之阴阳气血亏虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标。心力衰竭以心为本，他脏为标，心体虚损难以迅速改善，瘀血、气滞、痰浊、水饮不能速除，因此病情多缠绵难愈，每次复发虚之更虚，而邪则更盛，如此反复形成恶性循环，严重影响日常生活，甚至过早出现阳损愈脱、阳气暴脱等危重证而危及生命。针对此我们参阅古方制定了温阳利水汤，并治疗慢性充血性心力衰竭54例，取得了满意疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 2012年6月—2013年5月在我院住院的慢性心力衰竭患者共108例。入选标准：原发病为冠心病，病情相对稳定的患者，且符合《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[2]中有关慢性充血性心力衰竭的诊断标准，心功能Ⅱ级～Ⅲ级（NYHA分级），中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[3]中喘证标准，且辨证为心肾阳虚。随机分为自拟温阳利水汤组（治疗组）54例，男41例，女13例，年龄51岁～72岁（60.3岁±7.3岁）；对照组54例，男38例，女16例，年龄50岁～74岁（62.6岁±8.1岁）。排除标准：急性心功能不全、心功能Ⅰ级或Ⅳ级者，伴有心源性休克或致命性心律失常、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、急性心肌梗死、心力衰竭，合并未控制的感染、心肌病、风湿性心脏病、结缔组织病、慢性阻塞性肺疾病。两组性别、年龄、临床症状等比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治疗方法 治疗组服用自拟温阳利水汤，组方：制附子10 g（先煎），肉桂6 g（后下），干姜10 g，茯苓皮12 g，泽泻15 g，白芍12 g，猪苓12 g，白术12 g，薏苡仁15 g，葶苈子10 g，车前子（包煎）12 g，黄芪20 g，三七10 g，红花12 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎口服，早晚各200 mL。卡托普利12.5 mg，3次/日；美托洛尔（倍他乐克）12.5 mg，2次/日；螺内酯20 mg，1次/日。对照组口服卡托普利12.5 mg，3次/日；倍他乐克12.5 mg，2次/日；螺内酯20 mg，1次/日。两组均根据冠心病治疗指南给予单硝酸异山梨酯50 mg，1次/日，阿司匹林100 mg，每晚1次。治疗1个月为1个疗程。
　　1.3 观测指标 两组分别于治疗前后观测以下项目及指标，实验室检查：内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）；心脏彩超：左室射血分数（LVEF）、NYHA心功能分级；观察胸闷痛、乏力、咳嗽、形寒肢冷、水肿、尿少等症状及体征变化，中医证候评分。
　　1.4 疗效评定标准
　　1.4.1 心功能疗效 显效：心功能达到Ⅰ级或心功能提高2级；有效：心功能提高1级；无效：心功能分级无变化；加重：心功能恶化1级或1级以上。
　　1.4.2 中医证候疗效 显效：临床症状、体征积分改善≥70%；有效：临床症状、体征积分改善≥30%且<70%；无效：临床症状、体征积分改善<30%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。
　　1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，相关数据进行两独立样本t检验分析，P<0.001为有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 两组治疗前后ET、AngⅡ、LVEF水平比较 治疗后两组ET、AngⅡ水平降低，LVEF提高，差异有统计学意义（P<0.001），但治疗组较对照组改善明显（P<0.001）。详见表1。
　　3 讨 论
　　慢性心力衰竭是大多数器质性心脏病的最终结局，随着老龄人口的日益增多，加之生活及饮食习惯的改变，冠心病、高血压等心血管疾病呈逐年上升趋势，使得慢性心力衰竭成为严重威胁人类健康的重要疾病之一。有研究显示，有症状的慢性心力衰竭5年存活率与恶性肿瘤相仿。随着医学的不断发展，现代医学对于心力衰竭病因病理有了进一步揭示，目前认为充血性心力衰竭与肾素-血管紧张素系统、交感神经系统的激活等神经激素代偿反射有关，这些反射触发了心功能衰竭的恶性循环，其中内皮素及血管紧张素Ⅱ起到增加心肌细胞、成纤维细胞的DNA合成作用，另外蛋白质合成增加是内皮素促使心肌肥大的主要原因。由此带来了慢性心力衰竭治疗观念上的巨大改变，由早期治疗目标仅为改善症状，逐渐转变为不仅要改善症状，尤其要干预神经激素代偿，从而防止和延缓心室重构的发生与 发展，提高生活质量，延长寿命。大量临床观察显示由于β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮拮抗剂的应用，使得慢性心力衰竭患者的病情得到了有效控制，但是有部分患者疗效仍欠佳。基于此近年来很多医院尝试探索中西医结合治疗心力衰竭的方法，中医治疗本病的目的为消除患者不适症状、控制疾病发展、恢复健康并最终改善生存质量同时延长患者生命。近年来由于神经内分泌因素在心力衰竭的启动及发展过程中的逐渐被揭示，临床发现慢性心力衰竭患者的内皮素及血管紧张素Ⅱ明显增高，且与病情严重程度呈正相关，经有效治疗后随病情好转可显著下降，因此，内皮素及血管紧张素Ⅱ变化也成为检验治疗效果的评价标准之一。另外上述神经体液因素直接参与心室重构的启动和进展，因此临床常采用比较简单而准确的心脏彩超检测左室射血分数的方法进行观察，本组观察显示符合上述规律，并且证明中西医结合治疗更具有优势。
　慢性心力衰竭在祖国医学中属于“心悸”、“喘证”、“水饮”等病症范畴，其病因病机多认为属于本虚标实之证，本虚主要表现为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停，心气虚是慢性心力衰竭的发病基础，气虚血瘀贯穿慢性心力衰竭的始终，阴阳失调是慢性心力衰竭的病理演变基础，痰饮水停是慢性心力衰竭的最终产物[4]。心气虚是病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重笃阶段，而瘀血、水停是病程中所必然出现的病理状态，气虚阳衰、瘀血、水停三者密不可分[5]。中医认为心肾阳虚为慢性心力衰竭的基础，水饮停滞为其表现，针对此治则为标本同治，宜温阳补气、利水消肿。由于慢性心衰证属心肾阳虚、水气上逆，凌心犯肺，因此肺满、喘促、心悸诸证较为常见，而心悸之治当取强心扶阳、宣痹利水为主，辅以“开鬼门”、“洁净府”及“去宛陈”之法，自拟温阳利水汤以真武汤为基础方加减，重在振奋心肾之阳，另外佐以利水化痰，益气通脉之药，共同起到标本兼治的治疗作用。现代药理研究显示，小剂量附子能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统活性，可能有改善心室重构的作用；葶苈子能降低血管紧张素Ⅱ的水平，可有效抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过度激活，另外葶苈子还可以加强心肌收缩力，降低舒张末期容积和压力，改善心脏血流动力学[6]；黄芪中的皂苷可改善心脏泵血功能，增强心肌收缩力，扩张血管，可以降低慢性心力衰竭患者的左室收缩和舒张末容量，使射血分数增加，同时可干预心室重塑和调控神经内分泌系统，有利于心功能的改善。
　　经过初步的临床应用观察，中药制剂对于血管内皮素、血管紧张素Ⅱ均有很好的降低及控制作用，同时左室射血分数也明显提高，心功能及中医证候的改善也很明显，显示出从中医的角度对慢性心力衰竭进行积极治疗具有独特的优势，因为中医治疗不单纯改善症状，还能控制其危险因素，并且能对机体进行全面调理，使气血阴阳平衡，从而起到治疗目的。
　　参考文献：
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　　[2]2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中国急救医学，2007，27（3）：257.
　　[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：54.
　　[4]朱明军，李彬，王永霞.充血性心力衰竭中医病因病机分析[J].世界中西医结合杂志，2009，4（1）：11.
　　[5]徐燕，杨爱东，唐靖一，等.严世芸治疗充血性心力衰竭的经验[J].上海中医药杂志，2006，40（10）：10-11.