动　静脉内造瘘术后护理

【关键词】  动静脉；造瘘；护理

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　　动静脉内瘘是血液透析患者较为理想的血管通路。维持血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代治疗法［1］，而动静脉内造瘘是采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道［2］，其完好无损和充盈直接关系到血透时血流量及血透质量。由于具有维持通畅时间长，感染及出现并发症少等优点，被国内外普遍采用。我科近2年来行动静脉内造瘘35例，术后内造瘘通畅，血流量充分，无并发症发生。效果明显，现将护理体会介绍如下。

　　临床资料   

　　本组35例均为2007年1月至2009年2月收住的尿毒症、肾功能衰竭终末期患者，其中男21例，女14例，年龄35～75岁，平均56.3岁。行血透史最长时间5年，最短3月。多伴有基础病，如糖尿病、高血压、贫血、心血管疾病等。住院天数7～10天。透析选择的部位为尺、桡动脉和头静脉、贵要静脉。35例均行动静脉内造瘘，术后患者经电话回访或来院复查3个月～2.5年。结果经行血液透析治疗后内造瘘通畅，血透血流量大、质量好，无并发症发生。病人及家属均满意。

　　护理措施   

　　1.术前护理 

　　①心理评估：患者有慢性疾病多年，长期行血液透析，治疗费用高。患者有悲观、失望、焦虑的心理，针对这些问题，及时对患者进行心理沟通，尽可能解答提出的各种问题，向患者介绍手术医生的技术水平和手术特点及注意事项，让一些成功做动静脉内造瘘术患者现身说法，增强其信心，消除不良心理，有利于更好地配合治疗。②皮肤护理：由于尿毒症毒素，钙盐在皮肤和神经末梢沉积，有的患者会出现皮肤瘙痒，嘱患者不要抓破造瘘处的皮肤，以免感染致手术无法进行。可用皮肤康药液、止痒水涂造瘘处的皮肤，减轻瘙痒。同时指导患者穿棉质内衣，避免化纤类衣服刺激。③术前准备：评估患者全身情况及局部皮肤完整清洁状况，完善各种检查，积极治疗基础病。认真观察患者手臂的血液流动情况（包括手臂温度、甲皱微循环）、动脉搏动是否有力，避免在术侧手臂做静脉穿刺、抽血、测量血压，保证手术野无伤口及血管不受破坏。术前3天用止血带扎紧造瘘上肢，同侧手反复握拳，每次1分钟，每天3次，以增加造瘘上肢动静脉的血流，扩张动静脉血管。手术当日术前嘱患者将术侧手臂清洗干净。摘除戴在术侧的金银玉手镯、戒指，以免术后患肢肿胀影晌血液循环。

　　2.术后护理
   
　　（1）病情的观察 

　　慢性疾病者机体免疫力下降，由于手术创伤，麻醉后疼痛，紧张等因素，术后患者常出现病情变化，本组发生低血压、心律失常各1例，经对症处理好转。术后每小时测量生命体征一次并监测心率、血氧饱和度变化，平稳后改每4小时测量一次。手术后6小时进食半流和服用基础病药物及抗凝药物。监测血常规、血凝、电解质变化，及时调整药物用量。保持室内环境清洁干净，空气清新，病房内禁止吸烟，以防吻合口血管痉挛和血栓形成。指导患者摄入适当的优质动物蛋白，避免高钠、高磷食物，多进食粗纤维食物，预防便秘。做好消毒、保护性隔离工作。
   
　　（2）造瘘肢体血运观察 

　　由于造瘘后肢体血流发生改变，可出现末梢血管充盈不足，肢端血流回流障碍，心脏负荷改变等，注意观察手指有无发冷、麻木、苍白、疼痛等缺血表现，观察病人有无胸闷、心悸、心率、心律、呼吸等改变。术后1～3天应避免术肢着力支撑，以免导致伤口渗血。指导术肢伸直位并将术肢抬高于心脏15°以上，站立或坐姿用三角巾将手臂弯曲抬高至胸前，促进静脉回流，减轻水肿及吻合口张力，术肢注意保暖，被动活动指关节，促进血液循环。本组有30例患者术后出现不同程度的术肢水肿，经给予处理和指导，2～7天后水肿逐渐消退。每日观察造瘘部位血管的血运、血流情况，如肢端出现瘀血、肿胀、运动不灵活等症状及时报告医生。同时，造瘘侧肢体禁测血压及各种注射，在造瘘管近心端结扎肢体。避免受压，如睡觉时避免压迫造瘘侧肢体，不要穿袖口过紧的内衣及用力举重物，防止内瘘闭合及吻合口撕裂。
   
　　（3）伤口护理 

　　严格遵守无菌操作原则，保持术侧肢体干净，避免潮湿。根据局部伤口吻合情况给予适当换药，伤口处敷料不宜过多，包扎不要过紧，以防吻合口血栓形成，以能扪及内瘘震颤或听到血管鸣音为宜。注意观察伤口有无局部肿胀、淤血、渗血等不良情况，如手术部位持续红肿、疼痛、皮肤温度升高，伴有渗血及痰分泌物，则考虑有感染。应报告医生处理，按医嘱用抗生素治疗或予引流，加强换药处理。
   
　　（4）并发症观察 

　　①血栓：术后可用手指轻轻触摸造瘘部位，体会有无脉搏跳动或血管震颤，用听诊器测听造瘘部位是否有吹风样声音，如有吹风样杂音，但音调较前变高、变弱，静脉流出管道塌陷，出现栓塞处疼痛，则提示有血栓形成，应及时报告医生取栓再通。内瘘手臂避免负荷过重，防止低血压的发生，对高凝患者，应适当给予抗凝治疗。②出血：常见吻合口渗血，严重者会影响肢体血液循环。应采用正确的止血方法，根据病情调节肝素用量。观察伤口渗血多少，口腔牙龈等有无出血倾向，及时更换敷料。本组有2例伤口少量渗血。③感染：表现为局部红、肿、热、痛、全身发热、寒战，保持局部皮肤清洁、干燥，严格执行无菌操作，合理使用抗生素是预防人工血管感染的有效方法。④假性动脉瘤：瘘管静脉过度扩张，明显隆起于皮肤呈蚯蚓或瘤状，严重影响外观，应禁止采用定点穿刺，用弹力绷带适当包扎，防止继续扩张，必要时行扩手术治疗。
   
　　3.促进内瘘成熟 

　　内瘘术后3～4天于吻合口10　cm以上近心端静脉行温热敷，20～30　min/次，2～3次/天，使血管扩张，血流加快，亦有助于内瘘扩张。患者7天拆线后行适当锻炼，指压吻合口上部静脉，间断开放，促进静脉扩张。手术后第2天，指导患肢手指做握拳运动［3］，25～35次/分，3～4分钟/次，3次/天。术后第21天，用止血带结扎术侧肢体远端，3～5 min/次，2次/天。促进静脉扩张，内瘘成熟通畅，防止管腔狭窄。指导患者掌握每日自测血管通路、震颤或搏动的方法，确定血运情况。不要穿过紧的衣服或让术侧上肢负重，避免术侧肢体过多活动或容易引起外伤的运动，以免静脉回流受阻，造成血管狭窄或血栓形成。保持造瘘部位的清洁，保护好伤口，以防感染。正确掌握新瘘使用时间，一般内瘘成熟4～8周，在内瘘扩张较好的情况下可用静脉端，3周后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄。糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4～8周［4］。并了解穿刺方法和拔针后处理，预防内瘘阻塞，延长动静脉内瘘的使用寿命，提高患者生存率。
   
　　4.回访护理 

　　回访护理是住院治疗的延伸，家庭护理则是住院治疗的继续，出院时详细记录患者资料，包括性名、性别、年龄、家庭住址、联系方式、出院日期等。并将科室联系电话、主管医生电话，定期电话回访时间等记录在患者病历上，方便与患者联系。回访内容有以下几个方面：①评估患者近期健康状况，评价内瘘护理掌握程度。②了解切口愈合情况，内瘘使用后效果及护理。检测血管通路情况，尽量不要搔抓造瘘处皮肤，以免造成感染，使患者明白爱护内瘘就是爱护自己的生命，把护理服务延伸到患者家中。③指导服药、饮食、活动、休息，纠正不正确的自我护理方法和不良生活习惯，提醒和预约复诊时间。④管床护士每次电话回访后将结果详细记录在回访登记本的相应回访内容栏，为下次回访提供依据和重点。

【参考文献】
  　　［1］高丽，李峥.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预的研究进展［j］.中华护理杂志，2006，41（5）：455.

　　［2］傅鹏，袁伟杰.尿毒症血液透析患者的自我维护［m］.第1版.上海：第二军医大学出版社，2001，39.

　　［3］胡蓉.动静脉内瘘发生闭塞的原因探讨及科学维护［j］.国际护理学杂志，2008，2（27）：146.

　　［4］包丽媛，王荣，仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护理［j］.实用护理杂志，2003，19(5):11.

作者：黄群英    作者单位：广西桂东人民医院显微外科，广西梧州　543001