保持维持性血液透析患者干体重的护理体会

【关键词】  血液透析;干体重;护理

随着血液净化技术的进步及应用的普及，尿毒症患者长期存活成为可能[1]。如何提高维持性血液透析(mhd)患者的透析质量，最终使患者的生存质量得到提高，是从事血液净化工作的医护人员面临的一个重要课题。临床上经常遇到容量超负荷引发心衰或超滤过量导致低血压的患者，容量超负荷引发心衰则严重影响患者生活质量，增加住院费用;透析中低血压轻则影响患者的透析充分性[2]，重则危及患者生命。因此，本文就如何设定、保持合理的干体重，达到充分透析，进行了初步探讨。

　　1 干体重的设定

　　1.1 干体重的定义 干体重是指患者在透析后既无水潴留，也无脱水现象时的体重，也就是所谓的水负荷平衡状态时的体重。在这个体重时，病人感觉最舒适，无其他不适感，若干体重设定过高，患者体内存在过多水分，容易在透析间期发生水肿、憋气、夜间睡觉不能平卧甚至急性左心衰竭等症状;血容量过多，心排血量增加，致使高血压难以控制。反之，若干体重设定过低，患者在透析期间或透析后常发生头晕、恶心、呕吐、抽筋等低血压症状，不利于透析的进行，也不利于残存肾功能的保护。

　　因此，要提高病人的生存质量，预防透析并发症，首先要做到透析充分，而干体重则是评价透析充分与否的基本指标之一，及时而准确地为病人设定合理的干体重非常重要。但是干体重的评价没有明确的客观指标，尤其是初次进入血液透析的患者，因此更多的依靠护士根据患者的症状、体征如有无胸闷憋气、颜面、下肢水肿、颈静脉充盈、肺部啰音等来判断是否有容量负荷过重，透析中通过多观察、勤观察患者的透析反应如有无打呵欠、视物模糊、乏力、抽筋等表现以期早发现透析中低血压。另外，在线血容量(blood volume，bv)监测能实时有效地提供血液透析患者相对血容量的信息，对改善血流动力学的稳定性、提高透析安全具有指导意义[3]，因此，监测hd中相对血容量的变化可以帮助合理设定患者的干体重，减少透析中低血压的发生[4]。

　　在实践中，我们体会到，理想的干体重，不是一朝一夕就能实现的，必须循序渐进，经过一段较长时间的透析治疗而得到，达到干体重时间的长短则依患者病情的状况、对透析治疗的反应、医嘱的遵从性等而差异较大，短则数周，长则数月甚至半年以上才能使患者逐步达到理想的干体重。

　　要注意的是标准体重不代表干体重，干体重也并非一成不变，常因病人的身体情况、饮食、营养、气候变化而有所变化。临床上经常见到因食欲降低、生活贫困而摄入不足、营养不良，或因疾病的进展导致干体重不断下降;反之，透析比较充分，营养有保障的患者随着肌肉量的增长而干体重则逐渐增加。

　　1.2 透析间期干体重的控制 mhd患者透析间期体重普遍增长过多，严重影响透析质量，文章报道，有63.31%患者透析间期体重增长大于干体重的5%，能够合理控制体重增加的仅占36.63%。造成透析间期干体重控制不佳的主要原因与透析开始时尿量多少(或残存肾功能情况)、饮食结构、经济负担、透析间期的长短、遵医行为等有关[5]。因此，我们的经验是患者从进入血液透析前开始，就要接受透析有关知识的指导，要求患者透析间期每日固定清晨起床后自测体重，排除饮食、衣服变化的影响，每天体重增加不超过1 kg。纠正不良饮食习惯，如改含水量多的稀饭、面条等主食为馒头、干饭。有尿者测24 h尿量，每日入液量应为尿量加500 ml;无尿者必须严格控制水钠摄入量。体重在两次透析间期的增加不超过干体重的3%～5%。研究认为透析间期体重增加超过4.8%，即反应水盐的过度摄入，与病死率的增加有关。

　　2 护理措施

　　2.1 加强科普宣教及透析指导 要让病人或家属了解透析的主要作用(脱毒、脱水)、透析充分性(透析效果)的含义、如何达到充分透析，指导患者正确认识干体重的概念和重要意义，使患者接受并配合医护人员控制好透析间期体重的增加。有些患者在透析间期不能很好地控制体重，与透析知识的缺乏、认识上的误区有关，在对患者进行透析科普知识的教育后患者即能保持较低的体重增长。多数患者经过一定时间的透析后应能摸索出自己所能耐受的最大脱水量，因此能够加强摄水、饮食的管理，力争每次透析达到理想的“干体重”。

　　2.2 心理调护及人文关怀 培养患者对血液透析正确的观念，血液透析仅能代替部分肾脏功能，也不能根治尿毒症，但是合理透析治疗配合药物、营养、运动，能提高生存质量，以此增强患者生存的信念。针对首次透析患者往往易产生恐惧和悲观失望的心理，首先医护人员应给予必要的心理护理，同时向患者介绍本单位的规模、特色，尤其是先进的技术、规范的管理以及其他患者的成功经验，将透析效果好、生存质量高的患者作为其他患者的榜样，这些措施都能增强患者的信心，积极配合透析治疗，并有助于形成融洽的医患关系。针对mhd的患者，更应强调人文关怀的护理，以患者及患者的利益和需求为中心，为患者提供包括生理、心理、社会、文化等方面的护理服务及护理教育[6]。

　　2.3 保护残存肾功能 残存肾功能(rrf)是指肾组织毁损后健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能[7]。研究表明，rrf不仅有利于维持水、电解质平衡和中分子毒素的清除、而且有助于改善贫血、减少营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征和心血管事件的发生[8]。rrf更是影响透析患者生活质量和生存率的独立危险因素[9]。因此，为更好地保护患者rrf，应选择高通量及生物相容性较好的透析器，使用符合长期透析要求的纯净水，根据患者的经济能力尽量多做透析滤过，尤其应避免透析过程血流动力学的大起大落，最大限度地降低透析中低血压的发生率，因透析中低血压是残存肾功能丢失的重要原因[10]。其他措施如使用acei/arb类药物及人工虫草制剂等中成药控制血压，减少尿蛋白的排泄，避免使用肾毒性药物等。

　　2.4 充分透析并努力避免透析急性并发症的发生 现公认透析不充分会增加患者并发症及病死率，推荐使用高通量透析膜，保护患者rrf，强调容量、干体重及血压的良好控制，并最大限度改善透析充分性条件：(1)保证透析时间是提高透析充分性的绝对条件;(2)提高血流量及透析液流量，并使两者流量相匹配;(3)减少血管通路血液再循环量;(4)避免透析器内凝血导致血室内容量降低;(5)透析中运动(如蹬脚踏器运动)，可以增加小分子物质的清除率。

　　2.5 营养指导 mhd患者存在多种营养素代谢紊乱及营养不良，通过个别指导、团体讲解及发放书籍资料等方式，对患者及家属进行有关营养知识的健康教育，使其了解自身的营养需求及获得方式，即使其了解热能、蛋白质等需求状况及日常各种食物中的营养成分及水分含量。每1~3个月定期测量患者体重指数(bmi)、肱三头肌皮褶厚度，检测血清白蛋白、前白蛋白、血清胆固醇，及采用主观综合营养评估(sga)，综合分析，客观评估患者的营养状态，使mhd患者改变不合理饮食习惯，遵从透析饮食，防止出现营养不良或高蛋白质饮食加重rrf的损失。有学者报道，提高对mhd患者营养治疗的管理水平，能够提高患者生活质量及改善预后[11]。

　　3 小结

　　保持患者合理的干体重，达到充分透析，是一项十分艰巨、综合性强的工作，需要血液净化医务人员不断提高业务水平，加强监护责任心，积极主动地对血液透析患者及家属做好科普宣教工作，使透析患者能充分认识自己所患疾病的特点，使之养成良好的行为和生活方式，从而降低或消除影响健康的危险因素，从而使患者的舒适度和依从性达到最佳状态，因此也能达到提高患者生存质量的目标。

【参考文献】
  　1 王质刚.血液净化学.北京:北京科学技术出版社，1992，380-381.

　　2 倪兆慧.血液透析相关低血压的防治.中华肾脏病杂志，2007，23(8)：489-491.

　　3 zellweger m，querin s，madore ement of blood volume during hemodialysis is a useful tool to achieve safely adequate dry weight by enhanced j，2004，50:242-245.

　　4 徐太静，郑美芬，严海东，等.在线血容量监测在血液透析患者个体化治疗中的应用.中国血液净化，2008，7(4)：175-178.

　　5 张敬丽，薛少玲，王晶，等.血液透析间期体重增长过多原因的调查分析.现代护理，2004，10(4)：309-311.

　　6 王饶萍，成守珍，黄卓燕.对血液透析患者实施人文关怀的护理体会.护理实践与研究，2008，5(8)：77-78.

　　7 carofei o，galeotti p，satriani m，et al impact of residual function in erca j，1997，23(3):54-56.

　　8 shemin d，bostom ag，laliberty p，et al renal function and movtalit risk in hemodialysis j kidney dis，2001，38(1):85-90.

　　9 davies sj，phillips l，russell neal solute transport predicts survival on capd independently of residual renal dial transplant，1998，13(4)：962-968.

　　10 童俊容，张虹，王寅，等.维持性透析患者残存肾功能与营养状态的关系.中国血液净化，2006，5(9)：667-670.

　　11 郑法雷.改进营养治疗，提高透析患者总体防治水平.中国血液净化，2003，2(11)：587-590.