妊娠期妇女耻骨联合间距变化的相关因素分析

　　摘    要：

　　

　　目的 通过分析妊娠期妇女耻骨联合间距及其相关因素,进一步了解妊娠期耻骨联合分离的成因。方法 选取2018年9月至2019年3月于西北妇女儿童医院行产前超声检查的584例妊娠妇女,超声测量其耻骨联合间距,并记录每一位妇女的年龄、停经孕周、妊娠次数、顺产次数、剖宫产次数、体质量指数、孕期胎儿超声估计体重,分析各个因素与耻骨联合间距的相关性。结果 研究对象的平均年龄为(29.8±3.8)岁,耻骨联合间距均值为(5.2±1.4)mm,妊娠期间耻骨联合间距与孕妇的停经周数、顺产次数存在正相关(r值分别为0.294、0.160,均P<0.05),与孕妇的年龄存在负相关(r=-0.155,P<0.05),与孕妇的妊娠次数、剖宫产次数、体质量指数无明显相关性,差异无统计学意义(r值分别-0.039、0.082、-0.022,均P>0.05)。结论 妊娠期妇女耻骨联合间距与其停经周数、顺产次数正相关,与年龄负相关。

　　

　　关键词：

　　

　　妊娠期 耻骨联合间距 超声 相关性

　　

　　耻骨联合是一个独特的关节,由夹在耻骨关节面之间的纤维软骨盘构成。它能抵抗拉力、剪切力和压缩力,并能在大多数成年人的生理条件下进行少量的运动(最多2mm位移和1次旋转)。在妊娠过程中,相关激素如松弛素诱导联合软骨边缘的吸收和纤维软骨盘的结构改变,增加联合软骨的宽度和移动性,使耻骨联合间距在一定程度上增大,然而耻骨联合间距过度增大,则会诱发耻骨联合区域的疼痛,导致负重活动困难,如行走、爬楼梯,以及在床上翻身等出现困难,给孕妇造成生理上及心理上的影响[1]。由于各个地区诊断意识等不同,耻骨联合分离在妊娠期的发生率存在明显的地区差异性,部分地区为1∶300～1∶300 000[2],部分地区则能高达37.5%[3]。产后耻骨联合分离常用的治疗方法是保守治疗,如侧卧位的卧床休息及骨盆带的应用,加上根据个体差异而采取的物理疗法,如渐进式的运动、伸展,以及腰部、骨盆肌肉力量稳定性的运动,将有助于症状更早的缓解[4]。但物理疗法不适用于妊娠期耻骨联合分离的患者,这也使得该部分病人在孕期将持续承受着耻骨联合区域的疼痛。因此,亟待了解妊娠期耻骨联合间距的影响因素,以便我们对高危人群尽早的采取宣教及预防措施。本研究通过对584例正常妊娠期妇女耻骨联合间距的测量,并同时记录这些孕妇的基本情况,如年龄、停经周数、妊娠次数、顺产次数、剖宫产次数及该孕周时孕妇体重指数、胎儿的估计体重,以了解与耻骨联合间距大小关系较为密切的影响因素,为妊娠期耻骨联合分离的预防提供一定的帮助。

　　

　　1资料与方法

　　

　　1.1一般资料

　　

　　选取2018年9月至2019年3月于西北妇女儿童医院行产前超声检查的584例妊娠妇女,均为单胎,所有受检者无外伤史,无糖尿病、高血压等妊娠并发症。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

　　

　　1.2研究方法

　　

　　记录每个妇女的年龄、停经孕周、妊娠次数、顺产次数、剖宫产次数、孕期体质量指数及胎儿估计体重。使用Philips HD15彩色多普勒超声诊断仪,腹部探头频率为2～5MHz,充分暴露耻骨联合部位,清晰显示两侧耻骨,经会阴测量两侧耻骨间前上边界的最小距离,见图1。

　　

　　1.3重复性检验

　　

　　为了验证该测量方法是否具有可重复性,我们对其进行了重复性检验:①同一医生对孕30周的某一孕妇进行5次的重复测量,得到一组测量数据(a1～a5),并计算其相对标准偏差(relative standard deviation,RSD);②通过5位不同的高年资医生(均为主治医师以上职称)对该患者分别进行1次测量,得到5个测量值(b1～b5),并计算其RSD。

　　

　　1.4统计学方法

　　

　　采用SPSS 20.0软件对数据进行检验,计数资料用例数(n)表示,计量资料以均数±标准差(χ¯¯±S)表示,并计算其RSD值,通过Pearson相关分析耻骨联合间距与各因素间的相关性,P<0.05为差异具有统计学意义。

　　

　　2结果

　　

　　2.1重复性检验结果

　　

　　a1～a5组数据均值及标准差为(5.74±0.11)mm,通过公式(RSD=标准差/均值×100%)得出RSD为2.0%;b1～b5组数据均值及标准差为(5.68±0.15)mm,RSD为2.6%。两组数据的RSD均小于3%,说明该测量方法具有可重复性。

　　

　　2.2研究对象基本情况

　　

　　研究对象的平均年龄为(29.8±3.8)岁,耻骨联合间距均值(5.2±1.4)mm,99%的上侧界值为9.4mm,见表1。

　　

　　2.3耻骨联合间距与各因素间的相关性

　　

　　分析耻骨联合间距与各因素间的相关性,结果显示妊娠期间耻骨联合间距与孕妇的停经周数、顺产次数存在正相关(r值分别为0.294、0.160,均P<0.05),与孕妇的年龄存在负相关(r=-0.155,P<0.05),与孕妇的妊娠次数、剖宫产次数、体质量指数无明显相关性,差异无统计学意义(r值分别-0.039、0.082、-0.022,均P>0.05),见表2。

　　

　　3讨论

　　

　　3.1妊娠期耻骨联合关节的变化

　　

　　耻骨联合形成于中线的耻骨连接处,耻骨上韧带附着于耻骨嵴和耻骨结节;耻骨下韧带连接耻骨联合面下缘,包围耻骨弓。因此,它们可以很容易地承受通常范围内的应力(压缩、张力、剪切和扭转),而不受破坏。上、下面及前面都有韧带加强使它活动极其有限,临床上很少出现明显的症状或体征。而妊娠期间耻骨联合关节会有一定的改变,因此受到学者的关注。

　　

　　在妊娠期间,为了顺应生产过程中胎儿的顺利分娩,耻骨联合会发生明显的解剖学改变,比如耻骨间隙的扩大和耻骨联合处活动能力的增强。一般非孕期耻骨联合间距较窄处宽度为4.6mm,孕妇的平均宽度为6.5mm,本文研究数据耻骨联合间距的平均宽度为5.2mm,较文献报道的非孕期耻骨联合间距增大。

　　

　　3.2妊娠期耻骨联合间距变化的影响因素

　　

　　妊娠期耻骨联合间距的扩大早在妊娠8～10周时开始,而且持续进展[5]。妊娠早期黄体分泌高浓度的松弛素和黄体酮,这种功能在怀孕12周左右由胎盘和蜕膜维持,松弛素可以改变耻骨联合胶原蛋白的结构,降低胶原蛋白合成,增加胶原蛋白降解,并使其含水量增加,导致软化和松弛[5]。此外,对啮齿类动物的研究发现松弛素还能够调节细胞外基质的组成和组织结构,从而在怀孕期间耻骨联合的动力学性能上发挥关键作用[6]。雌激素能够明显增强松弛素的效能,而黄体酮则完全拮抗该激素。妊娠晚期血清黄体酮浓度下降,此时雌激素、松弛素浓度开始升高,因此,松弛素在晚期妊娠中产生的效能最大。

　　

　　耻骨联合间距在整个妊娠期除了受松弛素影响外,还受到其他因素影响。Urraca-Gesto等[4]研究了非孕期耻骨联合间距与年龄、体质量指数、曾经妊娠期间胎儿测量值、第二产程的长短及生育次数的关系,发现年龄是显著影响耻骨联合间距的因素,而与体质量指数、既往胎儿测量值等无显著相关。Alicioglu等[7]学者也研究发现非孕期耻骨联合间距与胎次或体质量指数之间无相关性。本研究通过对583例孕妇的耻骨联合间距及其他相关因素,如孕妇年龄、停经孕周、妊娠次数、顺产次数、剖宫产次数、体质量指数及胎儿体重进行综合分析,发现在众多因素中,耻骨联合间距只与孕周、顺产次数及孕妇年龄存在一定相关性,与妊娠次数、剖宫产次数、体质量指数及胎儿体重无相关,这与文献研究结果相符[4,7]。随着孕妇停经孕周增大,耻骨联合间距也慢慢增加,到足月时达到最大宽度,这可能与松弛素能够影响胶原纤维重组并增加其含水量有关,到妊娠晚期时,雌激素的增加又进一步强化了松弛素的效能。孕妇既往顺产次数越多,耻骨联合间距的增长幅度也会较大,是否与耻骨联合内的胶原纤维反复重组降解,进而使胶原纤维顺应性降低有关,还有待进一步研究。年龄较大的孕妇耻骨联合间距增长幅度小于年龄较小的孕妇,这也能够说明为什么高龄孕妇难产率较高,在一定程度上其与耻骨联合顺应性较差相关,与以往研究结果相符[7]。

　　

　　3.3耻骨联合间距与各因素间相关性的研究对临床的指导意义

　　

　　本研究发现,虽然停经孕周、顺产次数及孕妇年龄与耻骨联合间距存在相关性,但相关性均较小,其中与停经孕周的相关性最大,相关系数也仅为0.294,所以耻骨联合间距会不会更多的与种族、地区差异及个体差异相关,还有待于进一步研究。此外剖宫产次数、体质量指数、胎儿体重与耻骨联合间距的相关性无统计学意义,提示耻骨联合间距的增大与外力对它的挤压无明显关联。

　　

　　因为耻骨联合间距与孕妇疼痛程度存在正相关,所以减少耻骨联合间距可以减缓孕妇的疼痛感[8]。本文的研究提示,临床上应对那些有过多次顺产史及孕周较大的孕妇进行有效的超声监测,对于间距有增大的孕妇临床可通过骨盆带的应用及孕妇的严格卧床休息来延缓疾病的进程[9],从而减少围产期耻骨联合区域疼痛的发生率及下次妊娠期间的复发率,提高孕妇的生活质量。

　　

　　参考文献

　　

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　　[3]Aslan E,Fynes M.Symphysial pelvic dysfunction[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2007,19(2):133-139.

　　

　　[4]Urraca-Gesto M A,Plaza-Manzano G,Ferragut-Garcías A,et al.Diastasis of symphysis pubis and labor:Systematic review[J].J Rehabil Res Dev,2015,52(6):629-640.

　　

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　　[7]Alicioglu B,Kartal O,Gurbuz H,et al.Symphysis pubis distance in adults:a retrospective computed tomography study[J].Surg Radiol Anat,2008,30(2):153-157.

　　

　　[8]胡海燕,张静芳,张美,等.经会阴超声对围产期耻骨联合分离的诊断价值[J].中国妇幼健康研究,2017,28(8):979-981.

　　

　　[9]Herren C,Sobottke R,Dadgar A,et al.Peripartum pubic symphysis separation—current strategies in diagnosis and therapy and presentation of two cases[J].Injury,2015,46(6):1074-1080.

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