鼻腔鼻窦曲霉菌病103例病理学观察

　　朱娅男 刘德纯

　　

　　

　　安徽省蚌埠市第三人民医院病理科 安徽省蚌埠医学院病理学教研室

　　

　　

　　摘    要：

　　

　　

　　目的 观察和分析鼻腔鼻窦曲霉菌病的病理形态特征,以加深认识,提高诊断水平。方法 回顾性观察2012-2018年间收到的鼻腔鼻窦活检切片,并用过碘酸席夫染色(PAS)和六胺银染色(GMS)进一步验证,分析其病理特征。结果 确认103例鼻腔鼻窦曲霉菌病,均为非浸润性,其中101例为曲霉菌球,2例为变应性曲霉菌病。曲霉菌球多数由菌丝缠绕交织呈团块状,部分呈分层状结构,并可见曲霉菌变性、坏死、钙化,伴炎细胞浸润。结论 曲霉菌感染是鼻腔鼻窦真菌性炎症的重要原因,常形成曲霉菌球。特殊染色(PAS和GMS)有助于确认真菌形态。

　　

　　

　　关键词：

　　

　　

　　鼻腔鼻窦 曲霉菌病 病理学

　　

　　

　　Pathological observation of 103 cases with aspergillosis of the nasal and paranasal sinus

　　

　　

　　Zhu Yanan Liu Dechun

　　

　　

　　Department of Pathology, The Third People's Hospital of Bengbu City,Anhui; Department of Pathology, Bengbu Medical College,Anhui;

　　

　　

　　Abstract：

　　

　　

　　Objective To observe and analyze the pathological features of aspergillosis of nasal cavity and sinus in order to deepen the understanding and improve the diagnostic level.Methods The nasal cavity and sinus biopsy sections received by the department from 2012 to 2018 were reviewed retrospectively,and further verified by peroidic acid Schiff(PAS) staining and Grocott methenanine silver (GMS)staining to analyze their pathological characteristics.Results 103 cases of aspergillosis of the nasal cavity and sinus were confirmed to be non-invasive type,including 101 cases of aspergillusballs(aspergillomas)and 2 cases of allergic aspergillosis.Most aspergillus balls were clumped by mycelium(hyphae) winding and interweaving,and some were stratified,with aspergillus degeneration,necrosis and calcification,accompanied by inflammatory cell infiltration.Conclusion Aspergillus infection is an important cause of fungal rhinosinusitis with aspergilloma formation usually.Specific staining (PAS and GMS) may help to confirm fungal morphology.

　　

　　

　　Keyword：

　　

　　

　　Nasal cavity and sinus; Aspergillosis; Pathology;

　　

　　

　　鼻腔鼻窦是真菌感染的好发部位,并常有活检标本需要送检。熟悉鼻腔鼻窦真菌感染的临床病理特征,是病理科人员的基本功,但很少有文献对此专门论述,本文系统回顾了蚌埠市第三人民医院病理科2012-2018年收到的鼻腔鼻窦活检标本进行回顾性病理学观察,以期提高对本病的认识以及诊断水平。

　　

　　

　　1 资料与方法

　　

　　

　　1.1 材料

　　

　　

　　检索蚌埠市第三人民医院病理科2012-2018年活检档案,检出所有鼻腔鼻窦活检标本共1936例,其中炎症性病例1838例,重新确认真菌感染106例,其中男性49例,占46.2%,女性57例,占53.8%。

　　

　　

　　1.2 方法

　　

　　

　　对所有疑似真菌感染的病理切片重新阅片、复诊,重点对其中103例曲霉菌感染,按肿瘤和炎症进行分类,重点对鼻腔鼻窦炎症病例中曲霉菌感染病例进行整理、复习和分析;对拟诊的真菌感染病例,找出原蜡块,重新切片,进行特殊染色,包括过碘酸席夫(periodic acid Schiff,PAS)染色和六胺银(Grocott methenanine silver,GMS)染色。

　　

　　

　　PAS染色方法参照中华医学会编著的《临床技术操作规范-病理学分册》进行[1]。①切片常规脱蜡至水;②蒸馏水洗1～2min;③高碘酸溶液氧化10min;④蒸馏水洗,甩去多余水分;⑤雪夫试剂(Schiff)染色10～15min;⑥流水冲洗,甩去多余水分;⑦苏木素染液染核2～5min;⑧流水冲洗,甩干多余水分;⑨常规脱水透明,中性树胶封固。以邻近腺体内的糖原和黏液作为阳性内对照。检验结果:霉菌、糖原、中性黏液物质呈红色,细胞核呈蓝色。

　　

　　

　　GMS染色方法参照中华医学会编著的《临床技术操作规范-病理学分册》进行[1]。①切片常规脱蜡至水;②高碘酸溶液氧化15min,流水冲洗6遍;③硼砂溶液和6次甲基四胺银粉剂混合成六胺银工作液放入62℃水浴箱预热约15min;④切片放入预热至62℃的六胺银工作液中恒温作用30～60min,直至见到切片在黄棕色的背景中见有黑色反应时,取出切片,蒸馏水洗后镜下检查,以对照片肾小球毛细血管基底膜出现黑色的银沉淀为标准,如着色不够深,可用蒸馏水冲洗后再放回六胺银工作液中继续作用;⑤流水冲洗;⑥硫代硫酸钠溶液处理3min,流水冲洗;⑦伊红染液复染30～60s;⑧常规脱水透明,中性树胶封固。染色结果:肾小球基底膜和肾毛细血管基底膜呈黑色;霉菌、弹力纤维及一些网状纤维也呈黑色。

　　

　　

　　2 结果

　　

　　

　　2.1 鼻腔鼻窦病变的分类

　　

　　

　　106例真菌感染病中,鼻腔64例,占60.38%,鼻窦42例,占39.62%。

　　

　　

　　2.2 真菌感染的分类

　　

　　

　　在106例真菌感染中,曲霉菌共103例,占97.17%,其中鼻腔58例,鼻窦45例,另有假丝酵母菌2例,毛霉菌1例。

　　

　　

　　2.3 曲霉菌病的病变类型

　　

　　

　　本组103例曲霉菌病,均为非浸润型,101例为曲霉菌球。伴随病变以慢性非特异性炎症为主,共60例,占58.3%;其次是炎性息肉,共24例,占23.3%;少见病变有化脓性炎症5例,出血5例,坏死4例,肉芽组织1例,有些病例兼有多种病变,少数标本仅有菌团而无伴随病变组织。2例组织水肿伴较明显的嗜酸性粒细胞浸润,考虑为变应性曲霉菌病。

　　

　　

　　2.4 曲霉菌的形态学观察

　　

　　

　　对103例鼻腔鼻窦曲霉菌通过PAS和GMS染色加以确认,并仔细观察其形态学特征。

　　

　　

　　2.4.1 菌丝缠绕形成团块

　　

　　

　　在曲霉菌球病例中,常见曲霉菌紧密缠绕、交织,形成团块状或球状,共71例,占68.9%,周围没有或仅有少量黏膜组织。曲霉菌菌丝相互穿插,紧密接触,纵横交错,仔细观察仍可判断出少量菌丝,有时可见菌丝的横隔和分枝,而部分呈孢子状,实为菌丝的横断面,真正的孢子不多见(图1)。

　　

　　

　　图1 患者，男，59岁，右侧鼻腔真菌性鼻窦炎。

曲霉菌球，其中菌丝相互穿插，紧密接触，纵横交错，仔细观察仍可判断出少量菌丝，有时可见菌丝的横隔和分枝，而部分呈孢子状，实为菌丝的横断面（10×10，苏木精-伊红染色）

　　

　　

　　图2 患者，男，44岁，右侧鼻腔真菌性鼻窦炎。

在曲霉菌球中很多区域可见曲霉菌排列成疏密不等的层状结构，排列紧密处菌丝密集交织，难以分辨，疏松区尚可见菌丝轮廓。部分真菌菌丝退变，模糊不清（4×10，苏木精-伊红染色）

　　

　　

　　2.4.2 曲霉菌排列成层状结构

　　

　　

　　在曲霉菌球中很多区域可见曲霉菌排列成疏密不等的层状结构,致密带菌丝密集交织,难以分辨,疏松处尚可见菌丝轮廓 (图2)。

　　

　　

　　2.4.3 菌丝形态

　　

　　

　　稀疏处可观察到菌丝典型结构,表现为细长均匀的丝状或杆状结构,粗细一致,有少量分枝,多在45°左右,菌丝有横隔,有时使菌丝成为竹节状(图3)。个别病例可见分生孢子头及孢子柄。曲霉菌分生孢子头横切面呈花瓣状或葵花状,纵切面可见分生孢子柄(图4)。

　　

　　

　　2.4.4 曲霉菌退变及坏死

　　

　　

　　本组病例呈慢性炎症,病程较长,因而曲霉菌中的菌丝可发生退变,表现为染色变淡,结构模糊(图2),严重者仅见淡红色轮廓,符合凝固性坏死。

　　

　　

　　2.4.5 曲霉菌钙化

　　

　　

　　28例曲霉菌球中可见钙化,表现为深蓝色钙盐颗粒沉积于真菌团内,呈小灶性或散在性(图5),其边缘可见退变、坏死的菌丝,而无病变组织。

　　

　　

　　2.4.6 伴随病变

　　

　　

　　少数病例可见菌丝团边缘或中心裂隙处有较多炎细胞渗出,以中性粒细胞为主(图6)。仅2例见较多嗜酸性粒细胞,本组未见多核巨细胞及肉芽肿形成,1例见不典型夏科-雷登结晶。

　　

　　

　　图3 患者，男，59岁，右侧鼻腔真菌性鼻窦炎。

菌丝典型结构，呈细长均匀的丝状或杆状结构，粗细一致，有少量分枝，多在4 5°左右，菌丝有横隔，呈竹节状（40×10，苏木精-伊红染色）

　　

　　

　　图4 患者，男，44岁，右侧鼻腔真菌性鼻窦炎。

曲霉菌分生孢子头横切面呈花瓣状或葵花状，纵切面可见分生孢子柄（图上方中部）（4×10,GMS染色）

　　

　　

　　2.4.7 特殊染色

　　

　　

　　本组采用PAS和GMS染色显示真菌,使菌丝更清晰,并可见到菌丝平行或放射状排列,尤其在菌丝稀疏区,上述特征更鲜明。PAS染色下菌丝呈红色(图7),GMS染色下菌丝呈黑色(图8)。

　　

　　

　　图5 患者，女，48岁，鼻腔黏膜慢性炎症伴霉菌感染。

　　

　　霉菌球钙化，表现为深蓝色钙盐颗粒沉积于真菌团内，呈小灶性或散在性，其边缘可见退变、坏死的模糊菌丝（40×10，苏木精-伊红染色）

　　图6 患者，男，40岁，鼻腔黏膜慢性炎症伴霉菌感染。

少数病例可见菌丝团边缘或中心裂隙处有较多炎细胞渗出，以中性粒细胞为主。右侧部分菌丝退变，结构模糊（10×10，苏木精-伊红染色）

　　

　　

　　图7 患者，男，29岁，鼻腔黏膜慢性炎症伴霉菌感染。

 

　　

　　

　　图8 患者，女，54岁，鼻腔黏膜慢性炎症伴霉菌感染。


3 讨论

　　

　　

　　3.1 鼻腔鼻窦真菌病的发病情况

　　

　　

　　在鼻腔鼻窦真菌性病变中,最常见的是曲霉菌,其他真菌还有毛霉菌、假丝酵母菌(念珠菌)、暗色孢子丝菌、鼻孢子菌、链格孢子菌、镰刀菌等均很少见[2～7]。本组病例中,共发现106例真菌感染,其中103例为曲霉菌(97.17%)。

　　

　　

　　鼻腔鼻窦真菌病的临床病理类型通常分为非侵袭性和侵袭性两大类。非侵袭性一般包括无症状性真菌定植、真菌球和变应性曲霉菌病;侵袭性分为急性、慢性和肉芽肿性,其中大部分(65.8%～76.0%)是非浸润性[2～10]。本组均为非侵袭性病变,病变组织多呈非特异性炎症,部分形成炎性息肉,其中均未见真菌存在,真菌都游离于病变组织之外,而且多缠绕成团块状,形成真菌球,共有101例。区分浸润性与非浸润性的主要依据是黏膜炎症组织中有无菌丝存在,有时还可见到菌丝侵犯血管。非浸润性者易于根治,预后良好[4～7]。

　　

　　

　　本病好发于女性,平均年龄48.3岁[2]。鼻腔、筛窦、蝶窦和上颌窦均可侵犯,但鼻腔和上颌窦曲菌病的发病率最高[2,8～10]。本组鼻腔占56%,其余发生于鼻窦,具体资料不详,没有细分。

　　

　　

　　鼻腔鼻窦曲霉菌病可分为原发性和继发性,后者继发于其他疾病及某些治疗措施。近年来,鼻腔和上颌窦的曲霉菌感染有增加趋势,与广谱抗生素、免疫抑制剂和肿瘤患者抗癌化疗药的广泛应用有着密切关系[2,3]。其主要临床表现为鼻腔异物感、鼻塞、鼻涕增多、鼻涕带血或有臭味、头痛等,少数出现眼球或眼眶胀痛[11-13]。本组部分病例有上述表现,部分病例没有描述临床表现及病史,故未作分析。

　　

　　

　　据报道,耳鼻咽喉区域的真菌感染绝大部分是曲霉菌感染,Stammberger报告的821例真菌感染中,90%是曲霉菌。病原菌主要是曲霉菌种中的烟曲霉菌。首都医科大学北京同仁医院34例鼻窦真菌感染培养结果:22例阳性例中,18例(81.9%)为曲霉菌,其中,黄曲霉菌(aspergillus flavus)和烟曲菌(aspergillus fumigatus)较多[2-4]。本组亦以曲霉菌占绝对优势(103/106,占97.17%)。

　　

　　

　　3.2 曲霉菌球的病理表现

　　

　　

　　曲霉菌球大体上呈灰白色,质地松软的菌团,与鼻腔鼻窦组织无粘连,临床多用鼻内镜检查和治疗,曲菌球较易取出,这可能是本组此类病例较多的原因[9-13]。

　　

　　

　　曲霉菌球由密集分枝、有横节的菌丝交织缠绕而成,可见分层状结构、退变和钙化(草酸钙盐沉积),周围可见中性粒细胞渗出,或见有脱落的上皮细胞,周围黏膜内有慢性非特异性炎症,但无菌丝浸润。这是曲霉菌在鼻窦的腔隙内寄生和繁殖所形成的特有表现,通常与鼻窦引流和通气不畅有关,提示可能有鼻窦结构异常或慢性鼻窦炎、鼻息肉等伴随病变,需要临床和病理检查时予以关注[4,14,15]。

　　

　　

　　3.3 曲霉菌的形态特征

　　

　　

　　在苏木精-伊红染色下菌丝呈典型结构,表现为粉红色丝状物,粗细一致,常见分枝,多在45°左右,并可见菌丝中有横隔,有时使菌丝呈竹节状:菌丝的分枝有一定方向性,通常朝一个方向反复分枝,使菌丝呈平行状或放射状,在菌丝稀疏的区域比较明显,而在菌丝密集的团块中,则见菌丝互相缠绕,看不出分枝方向和横隔,有些菌丝横断面呈孢子样。

　　

　　

　　在通气较好的区域,曲霉菌可形成分生孢子,由分生孢子柄及孢子头构成,类似洒水壶或蒲公英样结构,头部为分生孢子囊,内含大量子孢子,是曲霉菌的特征性结构,有诊断意义,但不常见。

　　

　　

　　3.4 曲霉菌的诊断与鉴别诊断

　　

　　

　　3.4.1 特殊染色

　　

　　

　　为了更准确地认识和辨别真菌,通常采用PAS和GMS染色,尤其对于已经退变或坏死的形态模糊的真菌,更有意义[4-6]。在PAS染色下菌丝和孢子呈红色,而在GMS染色下呈黑色,色彩鲜明,在真菌数量很少不易察觉时,也能显示出来。特殊染色还有助于鉴别菌丝和纤维素、胶原纤维等,后二者银染不显色。鼻窦变应性曲霉菌病有显著的黏液样背景和较多嗜酸性粒细胞渗出,有时可见夏科-雷登结晶,而曲霉菌菌丝常很稀少,不易发现,更应做特殊染色协助辨识[2-6,15,16]。

　　

　　

　　3.4.2 与其他霉菌的区别

　　

　　

　　真菌分为单细胞性(酵母菌和类酵母菌),多细胞性(霉菌),曲霉菌为多细胞性,菌丝有分枝和横隔,并有孢子形成,具有类似形态者还有毛霉菌、放线菌、假丝酵母菌等,其鉴别要点见表1。

　　

　　

　　表1 常见真菌的形态学鉴别诊断

　　

　　

　　曲霉菌的致病菌种有近十种,常见者有烟曲霉、星曲霉、黄曲霉等,其中烟曲霉占80%以上。虽然各种曲霉之间有些形态学差异,但在病理切片中难以分辨,治疗措施也无差别,所以在病理诊断时一般不再细分[2-6]。

　　

　　

　　为了准确辨明真菌类型,最好能做真菌培养和鉴定。国外对感染病的标本,通常同时送做微生物培养和病理检查。由于病理检查比较快捷,也可在病理检查的基础上指导培养方向[4,5,9]。本组病例均无真菌培养结果作对照,主要依常规染色下的形态学表现进行诊断,除有少数因缺乏经验而曾误诊外,经过特殊染色均获确诊。因此,我们建议临床对拟诊真菌感染的标本常规分送做培养和病理检查,病理检查也常规进行特殊染色以保证诊断的准确性。

　　

　　

　　此外,曲霉菌galactomannan测定和PCR检测也被推荐用于快速诊断[17],虽非病理检查,但在诊断困难时可推荐给临床医生。

　　

　　

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