重症新型冠状病毒肺炎患者的临床护理思维模式

　　李奇 周翔 孙建华 焦静 李尊柱 罗红波 孙红

　　

　　中国医学科学院北京协和医院重症医学科

　　

　　摘    要：

　　

　　做好重症新型冠状病毒肺炎患者的密切监测和整体护理，发挥医疗与护理的协同作用，是进一步提高新型冠状病毒肺炎治愈率并降低其死亡率的有效路径。加强护理队伍临床思维的培养，有助于新型冠状病毒肺炎危重症患者的治疗、呼吸康复等临床工作的开展。本文介绍了重症新型冠状病毒肺炎患者护理工作中4个方面(早期识别、连续与动态观察病情变化、实施精细化管理、体现人文关怀)的临床思维培养模式，以期为重症新型冠状病毒肺炎患者的临床护理工作提供参考。

　　

　　关键词：

　　

　　新型冠状病毒肺炎 重症监护 临床思维 护理

　　

　　新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）患者病情危重且变化迅速，常常合并多器官功能衰竭和多种并发症，治疗手段复杂，对护理人员的专业技能、临床思维能力要求相对较高。重症护理是在护理学、重症医学理论框架的指导下，针对重症患者，以解决危及患者生命的临床问题、改善器官功能及预后、促使患者身心健康恢复、提升患者生存质量为特点的护理学科[1]。重症护理具有其特殊性和专业性，在一定程度上有别于其他专科护理，护士在遵循临床护理思维方式的同时，需运用理论、智力和经验对重症患者存在的或潜在的护理问题进行综合分析、判断，做出正确的护理决策，及时评价、反馈干预效果[2-3]。本文介绍了重症新型冠状病毒肺炎患者护理工作中4个方面（早期识别、连续与动态观察病情变化、实施精细化管理、体现人文关怀）的临床思维培养模式，以期为重症新冠肺炎的临床护理思维的培养提供借鉴。

　　

　　1 基于改良英国国家早期预警评分早期识别重症患者

　　

　　在新冠肺炎患者疾病恶化早期，采用英国国家早期预警评分（national early warning score,NEWS）进行评估有助于早期发现潜在的重症患者并提供积极的干预措施。早期预警评分这一概念是由Morgan于1997年首先提出的，是以监测心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识等生理指标为核心的病情评估工具，可用于快速识别重症及潜在的重症患者。英国皇家医师学院2012年制订的NEWS在早期预警评分的基础上增加“是否吸氧”和“血氧饱和度”评估。NEWS所纳入的生理指标在患者床旁即可快速获得，可迅速进行早期的病情评估。新冠肺炎患者大多出现呼吸系统损害，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征。呼吸功能的评估对重症新冠肺炎的识别具有重要意义。NEWS评分每个条目赋值2分，共计20分；分为0～4分、5～6分及7～20分3个组，可提示患者的病情危重程度。NEWS评分在预测患者24h内心搏骤停发生率、ICU入住率及死亡率等方面具有重要作用[4]。连续监测患者各时间点的NEWS评分，可得到患者对临床治疗反应的变化趋势，从而获得病情可能发生恶化的早期预警，有助于及早进行临床治疗和护理升级[5]。因此，作为评估患者病情变化的工具，以护士监测为主导的NEWS评分可识别重症及潜在重症的患者[6]。

　　

　　2 连续与动态观察病情变化的临床思维

　　

　　由于重症新冠肺炎患者的病情进展通常较为迅速，对治疗效果需要进行及时评估。连续与动态观察病情变化的临床思维应贯穿于临床护理工作的始终，也是保证患者安全的基本临床思维。连续是指保证全面、及时地获取临床信息，动态是指通过对信息的分析采取主动干预的过程[7]。根据《重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见》[8]，高流量吸氧和无创通气的患者应严密观察氧疗的效果，密切监测患者一般情况、生命体征、呼吸状态，特别是氧合指数的变化。对于无创通气治疗1～2h病情无改善或不能耐受的患者，应及时行气管插管进行有创机械通气，并使用肺保护性通气策略、俯卧位治疗。无创通气治疗评估可通过HACOR量表进行预测，HACOR量表包括心率、酸中毒、意识、氧合和呼吸频率等5个变量。HACOR评分≤5分的患者无创通气治疗失败率为18.4%，住院病死率为21.6%;HACOR评分>5分的患者无创通气治疗失败率为87.1%，住院病死率为65.2%[9]。连续监测患者呼吸参数有助于动态调整氧疗、胸部物理治疗策略，减少治疗再损伤等并发症的发生[10]。新冠肺炎患者病情是不断发展变化的，需要反复调整干预措施，ICU护士的临床思维也不是一次完成的，而是反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。

　　

　　3 精细化管理的临床思维

　　

　　随着对新冠肺炎疫情认识的逐步加深，患者救治工作正规化、护理精细化管理已成为临床护理实践的重要发展方向。精细化管理通过运用程序化、标准化、数据化和信息化的手段，实现组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行。应用ICU核查单是实现精细化管理的方法之一，有助于核实工作的落实情况，从而减少或避免临床诊治工作中的失误和遗忘。DUBOSE等[11]的研究结果显示，应用创伤ICU核查单3个月后，呼吸机相关性肺炎治疗的依从性较应用前有所提高，且降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。应针对新冠肺炎病毒侵袭下呼吸道形成痰栓造成呼吸阻塞的特点，制订肺部护理督察表；针对患者院内感染问题，制订院内感染核查表；针对患者转运及外出检查的需求，制订转入及转出重症监护病房时护理标准操作流程。核查单的制订应以解决问题为导向，建立在循证医学知识的基础上，符合医院、科室特色，注重临床细节和实施效果。核查单的应用体现了医疗护理精细化管理的临床思维，在保障重症新冠肺炎患者医疗安全方面具有明显的优势。

　　

　　4 人文关怀的临床思维

　　

　　新冠肺炎患者在经历自身、亲属、朋友患病后，心理已经处于极度焦虑、紧张的状态，加之ICU的特殊环境及治疗措施的干预，使患者缺乏与家属和医护的良好沟通，最终可能导致患者出现定向力障碍或精神障碍，甚至可能需要紧急进行心理危机干预[8,12]。《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》中明确提出“加强护理人文关怀教育和职业素质培训，全面提高护士人文关怀能力”。人文关怀已逐步以新的高度融入到护理实践中，成为衡量护理服务水平的重要标志。ICU护士应具备人文关怀的临床思维，加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系。重症新冠肺炎患者的护理更应深化“以病人为中心”的服务理念，推进优质护理服务，加强人文关怀[13]。例如改善ICU环境，保证环境安静、洁净；实现昼夜分明，减少患者睡眠剥夺；减少患者疼痛，提升患者的舒适感、满意度；早期识别谵妄高危因素，积极推行谵妄集束化策略[14]；减少患者约束，保护患者隐私；尊重患者信仰，选择合适的临终关怀。

　　

　　5 结论

　　

　　救治重症新冠肺炎患者应充分发挥重症专业救治力量的作用，提高临床治疗的精准性、有效性，努力降低死亡率，护理工作人员应将早期识别、连续与动态观察病情变化、实施精细化管理、体现人文关怀的临床思维模式贯穿整个护理过程，为患者提供最全面的监护和反馈。

　　

　　参考文献

　　

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　　[2]何怀武,刘大为,隆云.重症医学的十种临床思维[J].中华医学杂志, 2018, 98(15):1121-1124.

　　

　　[3]刘逸文,刘天贶,田永明.援鄂重症专科护士在新型冠状病毒感染肺炎救治工作中的作用[J/CD].中华重症医学电子杂志,2020, 6(2):236-240.

　　

　　[4]吴婷婷,李红.院内心搏骤停早期预警评分系统的研究进展[J].中华护理杂志, 2016, 51(9):1118-1123.

　　

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　　[8]中华医学会重症医学分会,中国医师协会重症医学医师分会,中国病理生理学会危重病医学专业委员会.重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见[J/CD].中华重症医学电子杂志, 2020,6(1):1-11.

　　

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　　[10]李文哲,崔建,于湘友.重症监护:有的放矢,过犹不及[J/CD].中华重症医学电子杂志, 2019, 5(4):297-301.

　　

　　[11] DUBOSE J J, KENJI I, ANTHONY S, et al. Measurable outcomes of quality improvement in the trauma intensive care unit:the impact of a daily quality rounding checklist[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2008, 64(1):22-27.

　　

　　[12]杜欣欣,于朝霞,马龙,等.疫情中的重症医学[J/CD].中华重症医学电子杂志, 2020, 6:E32.

　　

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