老年皮肤瘢痕癌临床特征及其预后影响因素

摘    要：

目的 分析皮肤瘢痕癌患者的临床特征、预后情况及可能影响预后的相关因素。方法 回顾性分析2014年3月至2020年3月完成治疗与1年随访的67例老年皮肤瘢痕癌患者的临床资料,通过组织病理学检查评估老年皮肤瘢痕癌的临床特征,随访1年,记录患者预后情况,经单因素与多因素分析老年皮肤瘢痕癌患者预后的影响因素。结果 经组织病理学检查显示,67例皮肤瘢痕癌患者均为鳞状细胞癌(以下简称鳞癌),其中45例慢性瘢痕癌患者,22例急性瘢痕癌患者;51例未合并局部淋巴结转移,16例合并局部淋巴结转移;病理分级:Ⅰ级17例,Ⅱ级25例,Ⅲ级15例,Ⅳ级10例;经单因素与Logistic多因素回归分析显示,受伤时年龄≥60岁、溃疡病史、皮损直径11～15 cm、急性瘢痕癌、瘢痕癌临床类型-混合型、病理分级Ⅳ级、合并淋巴结转移及手术切除范围<病灶边缘2 cm均是老年皮肤瘢痕癌患者预后不佳的危险因素(OR>1,P<0.05)。结论 皮肤瘢痕癌多为慢性瘢痕癌,患者有一定死亡与复发风险,可能与高龄、溃疡病史、皮损直径长、混合型、急性瘢痕癌病理分级高等因素有关,临床应重视有预后不佳风险因素患者的早期干预,制定合理方案,以改善患者预后。

 

关键词：

皮肤瘢痕癌 溃疡 淋巴结转移 预后

 

皮肤瘢痕癌在皮肤瘢痕的基础上发生,指覆盖瘢痕组织表面的上皮细胞发生癌变[1]。该病多见于深Ⅱ度或深Ⅲ度烧伤中,由于创伤程度较重,常会出现延期愈合,有进展为皮肤瘢痕癌的风险[2]。此外,部分压力性溃疡(褥疮)、骨髓炎、毒蛇咬伤、种痘、静脉阻塞也可引发皮肤瘢痕癌。该疾病又称Marjolin溃疡,国外研究指出,Marjolin溃疡是公认的烧伤瘢痕,由于长期的慢性刺激,可在多部位发病,多见于躯干和四肢部位,也可见于头皮,目前对该病的唯一确诊方法是活检,通常采用手术治疗,进行局部皮肤切除、植皮和皮瓣修复,疗效确切[3,4]。但文献指出,皮肤瘢痕癌经手术治疗后,患者预后存在较大差异,部分患者复发转移率高,术后短时间内病情恶化,部分患者预后较好[5]。受多项因素影响,部分皮肤瘢痕癌患者术后生存期限可不达1年,而也有部分患者术后生存期限超过10年。临床对该病的临床特征及预后影响因素仍处于探索阶段,缺乏大样本研究。本研究拟分析老年皮肤瘢痕癌患者临床特征及其预后的影响因素。

 

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析贵州医科大学附属人民医院2014年3月至2020年3月完成治疗与1年随访的67例老年皮肤瘢痕癌患者的临床资料,其中男42例,女25例;年龄60～65岁,平均(62.25±1.02)岁;发病时间5～26个月,平均(15.31±7.24)个月;发病原因:火焰烧伤18例,热水烫伤32例,外伤17例;发病部位:足部8例,膝关节7例,下肢17例,手部8例,面部10例,胸部10例,头部5例,其他2例;皮损直径0～15 cm,平均(8.43±2.57)cm;皮损面积6～160 cm2,平均(85.94±21.67)cm2。纳入标准:①均为初次发病;②瘢痕有烧灼或奇痒感,抓破后形成溃疡,经久不愈,并有脓性分泌物;③经手术病理结果确诊为皮肤瘢痕癌。排除标准:①合并系统性红斑狼疮者;②合并过敏性荨麻疹者;③合并银屑病者;④合并基底细胞癌者。采用医院自制调查表收集患者资料,克伦巴赫系数为0.837。

 

1.2 组织病理检查

术前记录患者瘢痕组织形成时间,其中瘢痕组织形成至发生癌变的时间间隔≤1年者为急性瘢痕癌,瘢痕组织形成至发生癌变的时间间隔>1年者为慢性瘢痕癌。通过CT检查明确患者肿瘤有无局部淋巴结转移,常规给予抗感染药物。均实施手术治疗,行局部病理组织广泛切除,并根据患者情况决定是否实施皮瓣移植修复。术中采集局部溃疡组织或边缘组织,制成标本,经10%甲醛固定,用常规石蜡包埋,切片后行免疫组化染色,进行镜检,由2位以上高资历医生进行病理诊断。将患者分为外生菜花型、浸润溃疡型及混合型。其中外生菜花型指溃疡边缘隆起外翻,深浅不一,瘢痕增生凹凸不平,溃疡处癌组织增生,肿物形似菜花,有较多分泌物,并有恶臭。浸润溃疡型指溃疡浅表基底呈火山口状,不平,边缘质硬、有瘢痕增生及色素沉着,呈围堤状,部分向四周浸润,边缘不清。混合型指溃疡浅表,中间有异常肉芽突起,并有焦痂、坏死组织,或溃疡中有肿物长出,高于皮肤,边界清楚。混合型为具有上述两种特征的患者。根据Broders标准对鳞癌进行病理分级[6],Ⅰ级:所含非典型鳞状细胞低于25%,癌组织不超过汗腺水平,中心部位部分角化或完全角化,癌组织周围真皮内炎症反应明显,一般不发生转移;Ⅱ级:所含非典型鳞状细胞占25%～50%,癌组织侵及真皮深层,中心部位多见角化不全,癌组织周围真皮内炎症反应较轻;Ⅲ级:所含非典型鳞状细胞占51%～70%,癌组织侵及真皮深层,可见个别角化不良细胞,癌组织周围真皮内炎症反应极轻;Ⅳ级:所含非典型鳞状细胞占70%以上,完全看不到角化情况。

 

1.3 统计学方法

采用SPSS24.0软件进行χ2检验、Logistic多因素回归分析。

 

2 结 果

2.1 随访情况

全部患者随访7个月至1年,平均随访时间(10.12±1.02)年。随访1年结束后,67例瘢痕癌患者12例复发,2例死亡,将14例患者划分为预后不佳组,其余53例无复发无死亡,外观及功能较好,将其划分为预后良好组。

 

2.2 影响老年皮肤瘢痕癌患者预后的单因素分析

性别、合并家族肿瘤史、发病原因、发病部位均与老年皮肤瘢痕癌患者预后不佳无关(P>0.05);受伤时年龄≥60岁、合并溃疡病史、皮损直径11～15 cm、急性瘢痕癌、瘢痕癌临床类型-混合型、病理分级Ⅳ级、合并淋巴结转移、手术切除范围<病灶边缘2 cm均可能是老年皮肤瘢痕癌患者预后不佳的影响因素(P<0.05)。见表1。

 

表1 影响老年皮肤瘢痕癌患者预后的单因素分析[n(%)]

 

2.3 Logistic回归分析

以受伤时年龄≥60岁(是=1,否=0)、合并溃疡病史(是=1,否=0)、皮损直径11～15 cm(是=1,否=0)、急性瘢痕癌(是=1,否=0)、瘢痕癌临床类型-混合型(是=1,否=0)、病理分级Ⅳ级(是=1,否=0)、合并淋巴结转移(是=1,否=0)、手术切除范围<病灶边缘2 cm(是=1,否=0)为自变量并赋值,以老年皮肤瘢痕癌患者预后不佳为因变量,变异型赋值为“1”,典型赋值为“0”,经Logistic多因素回归分析显示,受伤时年龄≥60岁、合并溃疡病史、皮损直径11～15 cm、急性瘢痕癌、瘢痕癌临床类型-混合型、病理分级Ⅳ级、合并淋巴结转移及手术切除范围<病灶边缘2 cm是老年皮肤瘢痕癌患者预后不佳的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表2。

 

表2 影响老年皮肤瘢痕癌患者预后的Logistic多因素

 

3 讨 论

溃疡面经久不愈可造成局部功能障碍,受牵拉、摩擦等外界刺激的影响,瘢痕组织可发生恶变,该过程通常需要2年甚至更久的时间,因此皮肤瘢痕癌的发病率低,仅有1%～2%[7,8]。在严重烧伤后,瘢痕畸形患者癌变常见,其发病率呈现逐年升高趋势,应引起临床高度重视[9]。国外研究还指出,瘢痕癌还可发生于肾移植术后或先天性鱼鳞病患者中[10,11]。可见疾病虽发病率较低,但仍需重视。

 

皮肤瘢痕癌以鳞癌为主,具有发展缓慢、潜伏期长、局部浸润、组织破坏、癌细胞分化较好、可侵袭其他组织器官等特征[12,13]。该病发病早期,肿瘤侵袭性差,转移率低,患者病情进展较慢,对此阶段病情较轻的患者,可实施局部病理组织切除。而由于该病较为少见,症状无特异性,多数患者接受治疗时往往已进入中晚期,溃疡程度深、肿瘤范围广、瘢痕面积大、并可合并骨组织侵蚀,手术治疗难度较大,部分患者需实施截肢治疗,不利于患者身心健康[14,15]。目前有关该病的发病机制暂未明确,其主要原因为创伤后早期创面未得到正确处理,提示该病可通过科学的处理进行预防。

 

瘢痕癌预后存在较大差异,患者生存期限从1～10年,为探讨患者预后的影响因素,进一步优化治疗方案,对该病的临床特征及预后影响因素进行分析是一项必要措施。本研究结果表明多项因素与皮肤瘢痕癌预后密切相关,其中疾病临床特征也起到关键作用。年龄≥60岁者,皮肤状态不佳,较为干燥,有角化改变,烧伤后的瘢痕易于发生癌变[16]。合并溃疡病史者,提示其机体愈合能力较差,在首创时,易再次发生溃疡,病情迁延不愈,可导致感染、恶变风险增加[17]。皮损直径11～15 cm、急性瘢痕癌、病理分级Ⅳ级及合并淋巴结转移患者,提示患者病情较为严重,病灶分化程度及转移风险高,切除难度较大,术后复发风险较高。瘢痕癌临床类型-混合型提示患者病情较为复杂,癌组织深度未明确,有一定转移风险。手术切除范围<病灶边缘2 cm提示病灶未被完整切除,术后癌组织可发生扩散,引起病情复发。文献报道,恶性肿瘤手术切除程度与预后密切相关[18]。由此可见,皮肤瘢痕癌治疗难度大,应以预防为主,对深Ⅱ度及以上的烧伤,应早期切除焦痂,并行皮肤移植,尤其对于张力较大的四肢关节部位更应重视。对放射性溃疡患者应积极实施治疗,消除癌变基础。对于老年患者,应加强监护。此外,临床还应重视针对上述影响预后的因素制定并改良治疗方案,规范术前检查工作,制定合理手术方案,术中注意切除范围和深度,对疑似创面深部或边缘未切除干净的患者,行冰冻切片,观察是否有病变组织残留,随后行皮瓣移植、覆盖创面,并在术后根据患者情况行辅助放化疗,以改善患者预后。

 

综上,皮肤瘢痕癌多为慢性瘢痕癌,患者有一定死亡与复发风险,可能与高龄、溃疡病史、皮损直径长、混合型、急性瘢痕癌病理分级高等因素有关,临床应重视有预后不佳风险因素患者的早期干预,制定合理方案,以改善患者预后。

 

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