不同抗血小板药物治疗STEMI患者的疗效比较

CCU, First People′s Hospital of Zhaoqing City;

Abstract：

Objective:To compare clinical effectiveness and safety of different antiplatelet therapies on patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI). Methods:According to given antiplatelet drugs, a total of 201 STEMI patients undergoing emergent PCI in our hospital were divided into ticagrelor group(n=103) and clopidogrel group(n=98). Adenosine diphosphate(ADP) receptor pathway and arachidonic acid(AA) pathway induced platelet inhibition rates(PIR) on 2 h and 6 h after administration measured by thromboelastogram(TEG) and incidence rates of intraoperative slow flow and bleeding complications during hospitalization were compared between two groups. Results:In two groups, compared with 2 h after administration, there were significant rise in AA pathway and ADP receptor pathway induced PIR in two groups on 6 h after administration(P=0.001 all). Compared with clopidogrel group, there was significant rise in ADP receptor pathway induced PIR [2 h:(42.17±4.84)% vs.(55.81±5.69)%, 6 h:(59.51±4.55)% vs.(78.51±4.26)%]in ticagrelor group on 2 h and 6 h after administration, P=0.001 both; there was no significant difference in AA pathway induced PIR between two groups on 2 h and 6 h after administration, P>0.05 both. There were no significant difference of slow blood flow and bleeding rate in PCI between two groups.Conclusion:Either ticagrelor or clopidogrel can significantly inhibit platelets in STEMI patients. Compared with clopidogrel, ticagrelor can inhibit platelets more rapidly and fully without increasing bleeding risk.

 

Keyword：

Myocardial infarction; Platelet aggregation inhibitors; Angioplasty,balloon,coronary;

抗血小板聚集治疗是冠心病治疗的关键,能否快速、有效抑制血小板聚集更是急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)治疗成败的决定因素。本研究通过血栓弹力图评估STEMI患者不同抗血小板药物治疗的临床有效性和安全性。

 

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入标准及分组

选择2017年1月～2020年1月在我院行急诊经皮冠脉介入术(PCI)的STEMI患者201例,全部病例均有知情同意权,同意纳入课题研究。所有患者均为急性心肌梗死发病6h内,且此次发病前均无服用抗血小板聚集治疗药物或服用对抗血小板聚集药物有相互影响的药物。排除:有严重肝、肾功能异常者及其他器官功能不全者;心肌炎/肌病进展期、肿瘤、合并周围血管性疾病或栓塞性疾病;近1月内有外伤史者;无法接受随访者。根据给予的首剂抗血小板治疗药物分为替格瑞洛组(103例)和氯吡格雷组(98例)。

 

1.2 治疗方法

两组患者均接受以下治疗:基础药物治疗:符合中华医学会心血管病学分会的冠心病患者治疗指南的治疗方案,给予抗凝(介入术中使用指南标准的普通肝素及替罗非班剂量治疗)、抗心肌缺血、改善心肌重构等治疗。如合并高血压、糖尿病的患者,根据具体情况给予控制血压、血糖等相应治疗。血运重建治疗:符合中华医学会心血管病学分会《经皮冠状动脉介入治疗指南》的要求,以及患者及其家属的知情同意等决定是否行PCI治疗。各组介入手术成功标准:靶病变残余狭窄<10%,靶血管前向血流TIMI3级。替格瑞洛组为患者首次医疗接触20min内服用阿司匹林(生产厂家:拜耳医药保健有限公司,国药准字J20130078)300mg和替格瑞洛(生产厂家:阿斯利康公司,国药准字J20130020)180mg的抗血小板治疗的首剂。氯吡格雷组为患者首次医疗接触20min内服用阿司匹林300mg和氯吡格雷(生产厂家:赛诺菲(杭州)制药有限公司,国药准字H20056410) 300mg的抗血小板治疗的首剂。

 

1.3 观察指标

两组患者PCI术中慢血流及住院期间出血并发症发生率、给药后2h和6h应用血栓弹力图测定二磷酸腺苷(ADP)受体途径及花生四烯酸途径诱导的血小板抑制率。

 

1.4 统计学方法

全部数据均应用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,比较采用t检验,计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

 

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、性别、吸烟史、合并高血压、糖尿病和高脂血症比例等一般资料差异均无显著性(P均>0.05)。见表1。

 

表1 两组患者一般情况的比较

2.2 两组术中慢血流、出血并发症发生率

两组患者介入术中慢血流及出血发生率均无显著差异(P均>0.05)。见表2。

 

表2 两组患者术中慢血流及出血发生率的情况

2.3 两组服药后2h、6h血小板抑制率比较

与服药后2h比较,服药后6h两组花生四烯酸途径和ADP受体途径诱导的血小板抑制率均显著提高(P均=0.001)。两个时间点两组测定的花生四烯酸途径诱导的血小板抑制率差异均无显著性(P均>0.05)。替格瑞洛组在服药2h及6h ADP受体途径诱导的血小板抑制率均显著高于氯吡格雷组(P均=0.001)。见表3。

 

表3 两组患者服药后2h、6h血小板抑制率情况(x¯±s) 

3 讨 论

急性冠脉综合征患者动脉粥样硬化斑块破裂引起血管内皮受损后,血小板黏附于受损的血管内皮下基质,相互聚集并促进血凝块的形成,进而引起血管的阻塞。故以血小板激活通路为靶点的治疗ADP介导的信号通路在心血管疾病的治疗中起着重要作用。特别是STEMI,更需有效、快速抑制血小板治疗[1]。目前临床对STEMI患者抗血小板治疗首剂方法主要有阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg和阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg两种方法。氯吡格雷经肝细胞色素P450酶系代谢后才能发挥作用,需要通过肝脏CYP3A4酶代谢。替格瑞洛是第三代的ADP受体拮抗剂,可通过P2Y12受体途径和腺苷途径双重抑制血小板的激活,不需要经肝脏代谢,与其它ADP受体拮抗剂相比,能够更强效地抑制血小板的激活,起效快速,可更强更均一地抑制血小板聚集[2-5]。

 

血栓弹力图分析仪通过高敏感的悬垂丝记录血液凝固的全过程,从而获得凝血过程的图形以及相关数据[6]。血栓弹力图已成为检测凝血功能、指导输血的重要方法,同时被广泛应用于指导抗血栓治疗、评估血小板活性和抗血小板治疗等方面[7]。

 

本研究利用血栓弹力图监测血小板抑制率,评价STEMI患者首剂给予氯毗格雷或替格瑞洛的抗血小板疗效。本研究虽然显示替格瑞洛组冠脉介入术中慢血流发生率较氯吡格雷组低,但差异无统计学意义(5.83%比8.16%,P=0.515)。这与国内学者[8]研究显示替格瑞洛相对于氯吡格雷是急性STEMI行直接PCI的患者术后发生慢血流的最强保护因子有一定差异,有待大型临床试验以进一步分析。同时本研究记录到住院期间替格瑞洛组患者有2例患者出现轻度牙龈出血,氯吡格雷组患者有3例轻中度牙龈出血及2例出现肉眼血尿,均予以支持对症及密切监测血常规等相关指标处理,未见出现大出血情况。两组患者住院期间出血并发症的发生率(1.94%比5.10%,P=0.403)差异无统计学意义,两组患者住院期间出血风险无显著差异。目前研究证实[9-11],用血栓弹力图指导抗血小板治疗更能临床优化抗血小板治疗方案,减少因血小板聚集诱发的急性心血管事件的发生;对临床抗血小板治疗用药有指导意义。

 

本研究在纳入患者服用抗血小板药物后2h及服药6h后两个时间点分别抽血,通过血栓弹力图测定花生四烯酸途经及二磷酸腺苷(ADP)受体途径诱导血小板抑制率。结果显示替格瑞洛组在服药后2h及6h测定花生四烯酸途径诱导的血小板抑制率与氯吡格雷组对比,差异均无显著性(P均>0.05)。同时结果显示替格瑞洛组在服药后2h ADP受体途径诱导的血小板抑制率显著高于氯吡格雷组[(55.81±5.69)%比(42.17±4.84)%,P=0.001]。按照目前临床使用血栓弹力图评估抗血小板治疗药物药效指标ADP受体途径诱导的血小板抑制率达到30%～75%为药物起效。故使用替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林作为首剂抗血小板治疗均有效。

 

本研究显示服药6h ADP受体途径诱导的血小板抑制率替格瑞洛组亦显著高于氯吡格雷组[(78.51±4.26)%比(59.51±4.55)%,P=0.001]。按目前临床使用血栓弹力图监测ADP受体途径诱导的血小板抑制率达到>75%为血小板抑制显著标准,本结果显示使用替格瑞洛联合阿司匹林较氯吡格雷联合阿司匹林作为抗血小板治疗更能快速充分抑制血小板聚集,从而使STEMI患者获益更大。

 

另外,两组患者服药后2h和6h两个时间点通过血栓弹力图测得花生四烯酸途径及ADP受体途径诱导血小板抑制率对比,结果显示两组患者服药后6h测得的两种途径诱导的血小板抑制率均显著高于服药后2h所测得的血小板抑制率。结果更能说明使用替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林作为首剂抗血小板治疗均有显著效果。

 

总之,STEMI患者需及时给予抗血小板治疗。抗血小板治疗给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg或者阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg两种方法均能显著抑制血小板聚集,替格瑞洛较氯吡格雷更能快速充分抑制血小板聚集,并且不增加患者出血风险。

 

参考文献

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[3]van Giezn JJ,Nilsson L,Berntsson P,et al.Ticagrelor binds to human P2Y(12) independently from ADP but antagoinzes ADP-in-duced receptor singnaling and platelet agregation [J].J Thromb Haemost,2009,7(9):1556-1565.

 

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[11]任艺虹,盖鲁粤,杨庭树,等.改良血栓弹力图法和流式细胞测定技术对血小板活性抑制程度的比较[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):366-367

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