影响细针穿刺细胞学检测甲状腺癌准确度的超声特征分析

Department of Functional Examination,Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University(Nanjing First Hospital); Nuclear Medicine,Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University(Nanjing First Hospital);

Abstract：

Objective To investigate the ultrasonic characteristics that affect the accuracy of Ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology(US-FNAC), and put forward improvement measures. Methods 309 patients with thyroid cancer detected by US-FNAC before operation in our hospital were divided into observation group(46 cases with inaccuracy) and control group(263 cases with accuracy). The statistical differences of ultrasonic characteristics between the two groups were compared. Single factor analysis and binary logistic regression analysis screened out the sonographic characteristics closely related to the accuracy of US-FNAC. Results The location, maximum diameter and echo uniformity of cancer nodule were closely related to the accuracy of US-FNAC, and the correlation coefficient was statistically significant(P<0.05). Conclusions When US-FNAC is performed on thyroid nodules with the above ultrasonic characteristics closely related to the accuracy of US-FNAC, the puncture strategy should be adjusted before puncture and combined with correlation detections(such as BRAFV600 E mutation) to reduce the missed diagnosis.

 

Keyword：

Thyroid carcinoma; Fine needle aspiration; Ultrasonic; Accuracy;

 

近年来,甲状腺癌发病率迅速上升[1]。超声检查是发现甲状腺癌最重要的方法,随着超声引导下细针抽吸细胞学检测(ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology,US-FNAC)广泛开展,甲状腺癌的术前诊断准确度显著提高[2],但仍有部分病例细胞学检测呈现假阴性或不能确诊等非准确现象,造成一定漏诊[3]。影响US-FNAC结果准确性因素包括取材方面因素及细胞学检测方面因素,细胞学检测属于病理学科范围,本文主要探讨取材方面的影响因素(即不同超声特征对取材质量的影响)。

 

资料与方法

1. 研究对象

筛选2018年1月至2020年1月手术证实为甲状腺癌,术前行常规超声检查及US-FNAC病例309例,分为观察组(US-FNAC非准确病例46例,其中假阴性37例,不能确诊9例)和对照组(准确病例263例),年龄28～69岁,男66例,女243例,男女比例1∶3.7,年龄28～69岁,平均(44.7±12.3)岁,甲状腺结节最大径3～44 mm,平均(8.86±4.68) mm。所有病例均签署相关知情同意书。

 

2. 仪器与方法

(1)常规超声检查方法

采用Philips iU Elite彩色超声诊断仪,L5-12 MHz探头。患者取仰卧位,充分暴露颈部,进行甲状腺常规超声检查,记录可疑癌结节位置、最大径、回声的均匀性、边界、形态、纵横比、钙化、血流、后方衰减等超声特征,并保存图像。

 

(2)超声特征描述要点

癌结节位置是否特殊(特殊位置指结节至少有一个边缘贴近前包膜、后包膜、气管或颈动脉之一,其余描述为位置无特殊)、最大径、回声、边界、形态、纵横比(横断面测量纵径/横径)、钙化[4](分为点状微小钙化及>2 mm的粗大钙化)、血流情况(分为无血流、有血流)、衰减等方面进行描述供后期分析。

 

(3)US-FNAC方法

由具有丰富穿刺经验的主治及以上医师进行超声引导下穿刺操作。患者仰卧位,颈部或肩部垫枕使头后仰,充分暴露颈部,使用5 ml注射器连接7#穿刺针头,抽吸针管内0.5 ml负压,超声引导下对目标,每个结节穿刺3～5次,每次针头进入结节后在不同方向抽吸10～15次,退针,将抽取物(0.5～1 mL)注于载玻片上,推片后放入95%酒精中湿固定后病理送检。行HE染色,镜下观察。

 

(4)病理结果判读标准

参照Bethesda甲状腺细胞学报告系统(the bethesda system for reporting thyroid cytopathology,BSTC)6分类标准[5]分为:Ⅰ类:标本无法诊断或不满意:标本中<6个滤泡细胞团,且每团细胞<10个;Ⅱ类:良性病变;Ⅲ类:意义不明确的非典型病变或意义不明确的滤泡性病变;Ⅳ类:滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤;Ⅴ类:可疑恶性肿瘤;Ⅵ类:恶性肿瘤。按照病理结果判读标准,第Ⅱ类记作阴性,第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ类记作阳性,第Ⅰ、第Ⅲ类记作无法确诊。

 

3.统计学方法

使用SPSS 25统计软件进行分析,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验进行分析;影响US-FNAC准确性声像图特征采用二元Logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

 

结 果

1. US-FNAC结果与术后病理结果对照

术后病理确诊的309个甲状腺癌结节中, 306例乳头状癌,1例髓样癌,2例交界性滤泡性肿瘤。US-FNAC诊断准确病例263例,非准确病例46例(假阴性37例,不能确诊9例),准确率85.1%。

 

2. 超声特征与US-FNAC准确相关性单因素分析

观察组与对照组比较显示,结节位置、最大径、回声的均匀性、纵横比有统计学差异(P<0.05);在位置特殊的甲状腺癌结节中,结节是否贴近后包膜、颈动脉、气管有统计学差异(P<0.05),与US-FNAC准确性相关。其中,结节≤5 mm、位置特殊(结节贴近后包膜、颈动脉、气管)、纵横比≥1、回声不均匀是造成US-FNAC不准确的超声特征,见表1、表2。

 

表1 甲状腺癌结节超声特征与US-FNAC 准确性的相关性

 

表2 不同位置甲状腺癌结节与US-FNAC 准确性的相关性

 

3. US-FNAC准确性的二元Logistic回归分析

二元Logistic回归分析显示,位置、最大径、回声的均匀性是影响US-FNAC准确度的危险因素(P<0.05),见表3。

 

表3 二元Logistic回归分析结果

 

4. 具有与US-FNAC准确性密切相关超声特征的甲状腺乳头状癌结节病例

(1)病例1,女,50岁,结节最大径4mm(<5 mm),US-FNAC非准确病例(BSTC分类:I类),见图1a。

 

(2)病例2,女,34岁,结节最大径11mm,结节回声不均匀,内部有粗大钙化,US-FNAC非准确病例(假阴性),见图1b。

 

图1 影响US-FNAC准确性不同超声 特征癌结节穿刺声像图

 

讨 论

甲状腺癌结节可发生于甲状腺的任何位置[6-7]。目标结节的位置是影响US-FNAC准确性的重要因素之一。当目标结节位置较深、贴近后包膜时,对于颈部较粗短的患者, 7#穿刺针头抽吸时不能到达结节的深部边缘,影响取材质量,此时应调整使用更长的穿刺针头进行穿刺取材。当目标结节位于贴近颈动脉时,或同时临近前后包膜时,目标结节会受颈动脉搏动影响小范围移动,或该位置的目标结节质地较硬,周围缺乏一定范围的甲状腺实质支撑固定,穿刺针向进针方向用力会造成目标结节的小范围向进针反方向移动,均影响顺利进针及取材质量,此时应增加取材针数,确保用于诊断的细胞数量充足。当目标结节贴近气管时,常用的横切面进针会受角度影响降低取材质量,此时适当旋转探头至略微纵向切面会减少进针难度,提高取材质量。

 

甲状腺结节的大小并不能作为否定甲状腺癌的指标,≤5 mm的结节同样可能是甲状腺癌,且部分具有侵袭性,不容忽视,只要常规超声发现有可疑征象,同样可行US-FNAC明确诊断[8]。但对于≤5 mm的结节而言,穿刺难度增加[9],且针尖进入目标结节后,由于前后径较小,针尖提插幅度要求很小,提插幅度稍大就会超出结节范围,抽吸到周围非结节组织,故抽吸到癌结节细胞的概率变小,此时建议增加取材针数。

 

甲状腺癌结节的回声具有多样性特征[10],结节内可出现液化、坏死、钙化等,其中以钙化最常见,较大较多的钙化会影响US-FNAC取材质量而影响检测结果。当癌结节内有多个点状及粗大钙化时,整个结节呈现为混合回声。对于这部分结节,由于钙化造成结节质地较硬,进针困难,术者应尽量选择无钙化的边缘或缝隙进针,且抽吸时避开钙化部分抽吸非钙化部分,并增加取材针数。

 

BRAFV600E是目前应用较成熟的甲状腺癌分子诊断指标,其在诊断甲状腺癌的灵敏度约为85.1%～98%、特异度93.3%～100%[11-12],近年来已逐步应用于US-FNAC取材标本帮助诊断甲状腺癌(主要是乳头状癌)。对于具有上述对US-FNAC准确度有影响的超声特征结节,或常规超声可疑恶性,但US-FNAC阴性或不能确诊的结节,均建议在采取上述相应调整策略的同时增加BRAFV600E突变检测,这样可最大限度减少甲状腺癌(主要是乳头状癌)的漏诊。

 

本研究的局限性:由于US-FNAC结果为阴性或不能确诊的患者多数(89.4%, 387/433)选择随访观察,选择手术的比例较低(10.6%,46/433),故本研究所含观察组病例(46例)相对于对照组病例(263例)较少,有待于积累更多样本量进一步研究。

 

结 论

对具有上述与US-FNAC准确度密切相关的超声特征的甲状腺结节进行US-FNAC时,建议在穿刺前调整穿刺策略,并结合其他相关检测(如BRAFV600E突变检测),最大限度减少甲状腺癌的漏诊。

 

参考文献

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