无保护联合无痛分娩对初产妇产后盆底功能的影响

　　摘    要：目的 探讨无保护联合无痛分娩对阴道分娩的初产妇产后盆底功能的影响。方法 选取2020年7月至8月于温州市人民医院进行阴道分娩的240例初产妇为研究对象，7月入组者为对照组，8月入组者为观察组，每组120例。对照组采用无保护分娩，观察组采用无保护联合无痛分娩，比较两组的产程疼痛、会阴损伤、产后出血及产后早期盆底功能等。结果 观察组在镇痛后30min、60min时的疼痛评分低于相同时间点的对照组，第二产程时间短于对照组，产后2h出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为44.792、53.141、2.852、3.887、10.469,均P<0.05);观察组的会阴损伤程度轻于对照组，差异有统计学意义(χ2=32.597,P<0.05);两组产后新生儿窒息评分、新生儿窒息率差异无统计学意义(均P>0.05);观察组产后42d的盆底肌力优于对照组，盆底动态压力异常少于对照组，差异有统计学意义(t/χ2值分别为15.510、32.348,均P<0.05);观察组产后42d的压力性尿失禁、盆底器官脱垂发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为4.630、4.364,均P<0.05)。结论 无保护联合无痛分娩能够显著减轻阴道分娩初产妇产程疼痛，促进产程进展，减少会阴损伤，减轻产后早期盆底功能损害。

　　关键词：无保护 无痛分娩 初产妇 阴道分娩 产程疼痛 盆底功能

　　Effect of perineum-unprotected vaginal delivery combined with painless labor on pelvic floor function in early puerperium of primipara

　　CAO Xiaodan TAO Jiejing GAN Aiping KONG Jianxia WANG Yeping

　　Department of Obstetrics,Wenzhou Municipal People's Hospital/Wenzhou Women and Children's Hospital;

　　Abstract：Objective To explore effect of perineum-unprotected vaginal delivery combined with painless labor on postpartum pelvic floor function of primiparae.Methods 240 primiparae who delivered vaginally in Wenzhou Municipal People's Hospital from July to August 2020 were selected as research subjects.The primiparae who delivered in July were selected as control group, and those delivered in August were selected as observation group(120 cases in each group).The primiparae in the control group underwent perineum-unprotected delivery, and those primiparae in the observation group underwent peineum-unprotected delivery combined with painless labor.Labor pain, perineal injury, postpartum hemorrhage amount and early postpartum pelvic floor function of the primiparae were compared between the two groups.Results The pain scores of the primiparae in the observation group at 30 min and 60 min after analgesia were lower than those of the primiparae in the control group at the same time points, duration of second stage of labor was shorter than that in the control group, amount of postpartum hemorrhage within 2 hours was less than that in the control group, and length of hospital stay was shorter than that in the control group, the differences were all statistically significant(t=44.792,53.141,2.852,3.887 and 10.469 respectively, all P<0.05).And severity of perineal injury of the primiparae in the observation group was lighter than that in the control group, the difference was statistically significant(χ2=32.597,P<0.05).There were no significant differences in scores in neonatal asphyxia and incidence rate of neonatal asphyxia between the two groups(both P>0.05).The strength of pelvic floor muscles of the primiparae in the observation group at the 42 nd day after delivery was stronger than that of the primiparae in the control group, and incidence of abnormal dynamic pressure of pelvic floor was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant(t/χ2=15.510 and 32.348 respectively, both P<0.05).The incidences of stress urinary incontinence(SUI) and pelvic floor organ prolapse(POP) of the primiparae in the observation group at the 42 nd day after delivery were significantly lower than those in the control group(χ2=4.630 and 4.364 respectively, both P<0.05).Conclusion Perineum-unprotected vaginal delivery combined with painless labor can significantly reduce labor pain, promote progress of labor, decrease incidence of perineal injury, and lessen pelvic floor function damage in early puerperium.

　　Keyword：perineum-unprotected; painless labor; primipara; vaginal delivery; labor pain; pelvic floor function;

　　分娩是造成盆底肌肉损伤，甚至断裂的主要原因，也是导致产后出现盆底功能障碍疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)的原因。近年来，随着二胎政策的实施以及产妇分娩年龄的增高，我国女性PFD的发病率呈现逐渐上升的趋势[1]。据相关研究报道，我国已婚已育女性中PFD的发生率为40%,比较常见的有压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)和盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)[2]。阴道分娩是产后盆底功能障碍的危险因素，如何减少阴道分娩患者产后盆底功能障碍的发生是目前重要的研究课题。无保护分娩是不保护会阴、在分娩中控制胎儿娩出速度的一种接生技术。无痛分娩是近年来在我国推广起来的一种分娩镇痛技术，其可有效减轻产程疼痛，保障母婴安全。据相关报道，无痛分娩的疼痛缓解率可到95%以上，但无痛分娩对产后盆底功能的影响研究较少[3]。现选取我科室2020年7月至8月收治的240例阴道分娩初产妇为研究对象，探讨无保护联合无痛分娩对产妇产程及产后盆底功能的影响。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年7月至8月于温州市人民医院进行阴道分娩的240例初产妇为研究对象。纳入标准：①年龄20～35岁；②初产妇；③研究对象知情同意自愿参与研究；④足月分娩、活胎；⑤美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；⑥无严重内科疾病；⑦符合阴道试产条件；⑧产前精神状态好，无神经系统重大疾病；⑨临床资料完整。排除标准：①盆腔手术史、便秘史；②严重的心理疾病、精神和智力障碍；③有器械助产；④骨盆异常；⑤硬膜外麻醉禁忌症；⑥妊娠合并症；⑦既往存在盆底功能障碍；⑧B超提示有巨大儿可能；⑨孕期和产后接受盆底肌锻炼。将所有患者采用非同期对照的方法分为对照组(2019年7月入组)和观察组(2019年8月入组),每组120例。两组产妇的一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

　　表1 两组产妇的一般资料比较[χ¯±S,n(%)]

　　1.2研究方法

　　两组入院后至分娩前均遵医嘱给予相关治疗、完善相关检查。监测患者的血压、脉搏、心电图、血氧饱和度，监测胎动、胎心，监测患者的精神状态、意识、尿量等。两组均由同一组医护人员助产，对照组在分娩过程中采用无保护分娩，观察组在对照组的基础上采用无痛分娩。

　　1.2.1无保护分娩

　　分娩前积极准备好急救的用品、药物，产妇进入产房后的整个产程由专门的医师陪伴，产妇取膀胱截石位，产程过程中指导产妇合理呼吸(拉玛泽呼吸减痛法)、正确用力，给予技术指导和心理支持，保持产程中平稳的情绪。整个产程密切关注胎心变化，记录胎膜破裂的时间以及羊水的量、色和性状。胎头拨露至会阴后联合紧张时，嘱产妇于宫缩时快节奏的呼气，收敛扩张阴道的力度，防止用力过猛导致会阴撕裂伤。宫缩间歇屏气，缓慢扩张阴道。当胎头拨露4～5cm后，助产士只用左手协助胎头俯屈令其缓慢下降，控制胎头娩出速度(把握每次宫缩分娩≤1cm)。胎头娩出三分之二后，不干预娩出的方向与角度。当胎头双顶径娩出后，为避免小阴唇内部撕裂，可协助胎头仰伸，胎头娩出后自然复位，对呼吸道进行清理。在产妇出现下一次宫缩时指导其屏气用力，用一只手轻轻下压胎儿的颈部，促进胎儿前肩娩出，之后双手托住胎儿缓慢接出。整个分娩过程不接触和上托会阴体。分娩过程中一旦产妇出现恶心、呕吐、头晕、眼花等症状时立即终止自然分娩，转剖宫产。胎儿娩出后静脉滴注缩宫素预防产后出血。待产妇生命体征稳定后送回病房。

　　1.2.2无痛分娩

　　向产妇讲解无痛分娩的操作过程、所用的药物、使用效果及意义、可能会出现的并发症，让产妇心中有数。告知产妇无痛分娩是一项简单易行、安全成熟的技术，副作用小，对母婴无明显影响，同时若产妇阴道分娩试产失败中转剖宫产时也可继续使用[4]。让产妇知晓无痛分娩能够显著减轻产妇分娩过程中的疼痛，有利于改善分娩过程中的血压水平。当产妇宫口开到2～4cm、有规律宫缩时，征得产妇及家属同意并签字后，于腰椎L2-3间隙处行硬膜外穿刺，穿刺成功后，自导管(3cm)内注入试验剂量的利多卡因3mL(1.5%),观察5min。在麻醉平面确定存在、未出现中毒征象，且蛛网膜下腔阻滞后，追加利多卡因7mL作为首剂量，再次观察10min, 麻醉平面控制在T10。用药30min后，连接硬膜外导管，注入芬太尼和罗哌卡因的混合液4～8mL,感觉平面达到T10～S4水平时，调整给药速度，根据产妇的情况维持在5～8mL/h, 宫口开至10cm时停止用药。然后在第三产程重新开放用药，产妇胎盘娩出后，拔管停药。用药期间观察生命体征，进行胎心监护，结合产妇的疼痛情况进行平面维持。

　　1.3盆底功能测定

　　①盆底肌力测定：由专业助产士根据测试软件的反馈情况指导产妇进行盆底肌肉的收缩和放松来测定产后盆底肌力。盆底肌力根据收缩能力计分，得分范围0～5分，其中0分为毫无收缩，5分为可感受到强有力的收缩。评分越高，肌力越好。当产妇得分≤3分时为盆底肌力下降；②盆底动态压力：采用加拿大盆底生物刺激反馈仪于产后42d测量，压力80～150mmHg属于正常，不在此范围内为异常；③盆底功能障碍：包括压力性尿失禁和盆底器官脱垂[5]。压力性尿失禁采用尿失禁问卷表简表(international consultation on incontinence questionnaire short form, ICI-Q-SF)和1h尿垫试验(试验后尿垫重量>2g)而测定。诊断标准：当大笑、提重物、打喷嚏或咳嗽时，会出现不自主的尿液漏出，出现次数≥3次。盆底器官脱垂根据POP量化分期系统(pelvic organ prolapse quantification system, POP-Q)标准分度，产妇排空膀胱，取膀胱截石位，嘱其做Val-salva动作，重复两次。

　　1.4观察指标

　　①产程疼痛：记录观察组患者镇痛前(T1)、镇痛后30min(T2)、60min(T3)时的疼痛情况(对照组对应相同的时间),疼痛评分由专人指导产妇采用疼痛数字评价量表(numerical rating scale, NRS)测定，评分0～10分，分数越高越疼痛；②一般情况比较：统计产妇的第二产程时间、产后2h出血量以及住院时间；③会阴损伤情况：参照第8版《妇产科学》中的相关标准评定[6],分为会阴完整、会阴Ⅰ度裂伤、会阴Ⅱ度裂伤；④新生儿窒息情况(Apgar评分):参照第8版《妇产科学》中的相关标准评定[6],满分10分为正常，以评分<7分计算窒息率；⑤盆底功能情况。

　　1.5统计学方法

　　采用SPSS 21.0软件进行分析。计数资料(如尿失禁、盆底器官脱垂等)用例数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料(如肌力、产后出血量、住院时间等)以均数±标准差(χ¯¯±S)表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组产妇的产程疼痛、第二产程时间、产后出血及住院时间比较

　　观察组在镇痛后30min、60min时的疼痛评分低于相同时间点的对照组，第二产程时间短于对照组，产后2h出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为44.792、53.141、2.852、3.887、10.469,均P<0.05),见表2。

　　2.2 两组产妇的会阴损伤情况比较

　　观察组的会阴损伤程度轻于对照组，差异有统计学意义(χ2=32.597,P<0.05),见表3。

　　表2 两组产妇的产程疼痛、第二产程时间、产后出血及住院时间比较(χ¯±S)

　　表3 两组产妇的会阴损伤情况比较[n(%)]

　　2.3 两组新生儿窒息情况比较

　　两组产后新生儿窒息评分、新生儿窒息率差异无统计学意义(均P>0.05),见表4。

　　2.4 两组患者产后早期盆底功能比较

　　两组产前盆底肌力的差异无统计学意义(P>0.05); 观察组产后42d的盆底肌力优于对照组， 盆底动态压力异常少于对照组，差异有统计学意义(t/χ2值分别为15.510、32.348,均P<0.05);观察组产后42d的压力性尿失禁、盆底器官脱垂发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为4.630、4.364,均P<0.05),见表5。

　　表4 两组新生儿窒息情况比较[χ¯±S,n(%)]

　　表5 两组患者产后早期盆底功能比较[χ¯±S,n(%)]

　　3讨论

　　3.1产后盆底功能障碍的发生率呈现上升趋势

　　女性盆底肌肉为尿道、膀胱、阴道、子宫、直肠等器官提供支持和保护，同时还参与多项生理活动。产后盆底功能障碍是女性分娩后比较常见的疾病，多由妊娠和分娩等机械性牵拉造成的直接肌源性损伤所致，给个人、家庭乃至社会增加了极大的经济负担。有学者报道，产妇产后出现尿失禁的发生率为27.5%,出现盆底器官脱垂的发生率为16.6%[7]。据相关研究显示，第二产程延长是发生产后盆底功能障碍的独立风险因素[8]。既往临床上为了缩短阴道分娩产妇的第二产程，常采用会阴侧切，但其可增加会阴损伤和直肠括约肌损伤，加重产后疼痛和增加产后出血量，降低产后性生活的满意度，而且一定程度上会阴切口增加感染风险及盆底功能障碍的风险[9]。近年来，随着二胎政策的推行以及高龄产妇的增加，产后盆底功能障碍的发生率呈现上升趋势，关于减轻分娩疼痛、促进盆底功能恢复的需求日益增多。

　　3.2无保护分娩联合无痛分娩显著缩短第二产程，减轻会阴损伤，减少产后出血

　　无保护分娩是基于会阴侧切术的不足所提出的概念，其主张避免常规性切开会阴，通过控制胎头分娩速度助产，其优点已经得到认可。同时无痛分娩技术在满足产妇舒适分娩，减轻分娩疼痛和产后并发症，降低剖宫产率方面发挥了重要作用。本研究结果显示，采用无保护分娩联合无痛分娩能够显著减轻产程疼痛，缩短第二产程时间，减轻会阴损伤程度，减少产后2h出血量以及缩短住院时间，效果优于单纯采用无保护分娩者。有学者研究表明，无保护联合无痛分娩能显著减轻会阴损伤程度，缩短产程时间和减少产后出血量[10],与本研究结果基本一致。在胎头娩出阶段，无保护分娩不施加外界阻力，使会阴体得到了充分伸展和扩张，减轻了会阴充血、水肿和裂伤等，还有利于缓解其损伤造成的产后出血。无痛分娩的镇痛作用起效快，而且药效持久。无痛分娩用药后10min产妇基本不会感到宫缩痛，且可持续90min以上。而且麻醉药物是通过椎管内组织注入，不仅不会对产妇的子宫收缩造成影响，而且药物不会进入母体的血液或通过胎盘影响胎儿。此外，麻醉药的浓度低，药物剂量少于剖宫产，无明显运动阻滞，胎儿娩出后残留麻醉药物不会影响产妇的运动功能。

　　3.3无保护分娩联合无痛分娩减轻产后早期盆底功能损害

　　本研究结果还显示，采用无保护分娩联合无痛分娩的产妇产后42d的盆底肌力更好，尿失禁以及盆底器官脱垂的发生率更低。有学者研究显示，无保护联合无痛分娩是促进盆底功能恢复的有效措施[11]。第二产程的时间越长，盆底神经肌肉所受的机械压迫、扩张会更持久，可导致盆底神经受损、韧带下拉松弛。无痛分娩联合无保护分娩的实施缩短了第二产程，减少了胎儿滞留在产道对盆底肌肉、韧带长时间的挤压，进而减少了盆底损伤。有学者报道，无保护分娩者Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力受损率显著低于传统接生法[12]。这可能是由于相对于传统的保护会阴的方法，无保护分娩技术使会阴体得到了充分伸展和扩张，在一定程度上减少了会阴裂伤和会阴损伤对盆底肌细胞电生理学和生物力学的损伤。有学者研究指出，无痛分娩有利于初产妇产后早期盆底功能的恢复，能够显著减少产后6周压力性尿失禁以及盆底器官功能脱垂的发生[13]。这可能是由于无痛分娩放松了产妇会阴、盆底部的肌肉，改善了肌肉的弹性及伸展度，减少了会阴侧切和会阴裂伤，而且麻醉药物的使用可增加盆底肌肉的血流灌注，这在一定程度上能够减轻盆底肌的疲劳，增强盆底肌肉强度，进而有利于预防产后盆底功能障碍的发生。

　　综上所述，无保护分娩联合无痛分娩能够显著减轻阴道分娩初产妇产程疼痛，促进产程进展，减少会阴损伤，减轻产后早期盆底功能损害。

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