温经汤加减改善原发性痛经寒凝血瘀证疼痛症状的临床研究

　　摘    要：目的 观察温经汤加减对原发性痛经寒凝血瘀证疼痛症状改善的临床疗效。方法 对北京中医医院延庆医院2017年10月至2019年10月66例原发性痛经寒凝血瘀证患者采用随机数字表法分为两组，试验组（33例）予温经汤加减，对照组（33例）予布洛芬，治疗3个月经周期，观察两组治疗前后疼痛程度评分、痛经症状积分、中医证候积分改变及综合疗效和不良反应情况。结果 (1)疼痛程度评分、痛经症状积分、中医症候积分：治疗后组内比较均降低（P<0.05），组间比较试验组低于对照组（P<0.05）；(2)综合疗效：试验组痊愈率30.30%，对照组痊愈率0(P<0.05)；试验组有效率90.91%，对照组有效率54.55%(P<0.05)；(3)不良反应：试验组3.03%，对照组15.15%(P<0.05)。结论 以温经汤加减治疗痛经寒凝血瘀证可有效改善痛经症状，且安全性良好。

　　

　　关键词：原发性痛经 寒凝血瘀证 温经汤 疼痛症状

　　

　　原发性痛经（primary dysmenorrhea,PD）以周期性的小腹疼痛为主要临床表现，具有发病率高、病程长和反复发作等特点。PD发病原因和机制尚未阐明，与女性机体内分泌因素、机体钙离子浓度和遗传因素等有关[1-2]。现代医学常用避孕药、前列腺素合成酶抑制剂等药物缓解痛经症状。此类方法起效迅速，镇痛效果好[3-4]，但部分患者长期服药可引起不良反应及耐药性[5-6]。中医药治疗PD有一定优势。本研究采用《金匮要略》之温经汤缓解寒凝血瘀证PD患者疼痛症状，取得疗效，现报道如下。

　　

　　1 资料与方法

　　

　　1.1 临床资料

　　

　　选取北京中医医院延庆医院2017年10月至2019年10月符合PD西医诊断标准、寒凝血瘀证中医辨证标准患者66例。采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组各33例。试验组：年龄（28.80±6.16）岁，病程（52.78±5.12）个月，疼痛评分（6.55±1.23）分，痛经症状积分（28.32±5.67）分，中医证候积分（15.32±4.28）分；对照组：年龄（27.62±5.78）岁，病程（54.10±6.38）个月，疼痛评分（6.10±1.57）分，痛经症状积分（29.51±4.88）分，中医证候积分（16.22±4.53）分。两组一般资料比较，差异无显著性（P>0.05）。本研究方案经本院医学伦理委员会同意，并经患者知情同意。

　　

　　1.2 诊断标准

　　

　　1.2.1 PD西医诊断标准[7]

　　

　　(1)妇科检查无阳性体征；(2)行经前后或月经期间出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适；(3)青春期多见，常在初潮后1～2年内发病。

　　

　　1.2.2 寒凝血瘀证中医辨证标准[8-9]

　　

　　主症：月经来潮前或经期小腹冷痛，拒按，得温热则痛减。次症：月经量少；经色紫暗或伴有血块；肢体寒冷，畏寒。舌脉：舌质紫黯，舌苔薄白，脉沉涩或沉紧。主症合并次症中任意2项者，即可诊断。

　　

　　1.3 纳入和排除标准

　　

　　纳入标准：(1)年龄18～40岁；(2)行经年限达1年以上，既往月经规律，周期：21～35d，经期：3～7d;(3)疼痛视觉模拟评分量表（visual an-alogue scale,VAS）评分≥5分；(4) COX痛经症状总分（Cox menstrual symptom scale,CMSS)>10分；(5)志愿参与临床研究者，签署知情同意书。排除标准：(1)哺乳期、妊娠期；(2)由盆腔炎、子宫内膜异位症、宫颈狭窄等所致继发性痛经；(3)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病，及患有其他疾病不适宜于中药治疗；(4)近1个月内服用镇痛药、激素类药物及中药。

　　

　　1.4 治疗方法

　　

　　试验组：予温经汤加减治疗。药物组成：吴茱萸5g，桂枝10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，党参10g，阿胶10g（烊化），牡丹皮10g，生姜6g，炙甘草6g，清半夏6g，麦冬10g。临症加减：形寒肢冷明显者桂枝用量加至15g；小腹冷痛明显者加肉桂5g（后下）；中、重度痛经加延胡索15g；小腹胀痛甚者加乌药10g；月经中血块多者加五灵脂10g（包煎）、益母草15g；伴腰部酸痛者加续断15g，桑寄生15g；伴恶心呕吐者清半夏改为姜半夏，生姜用量加至10g。于月经来潮前5天开始服药，每日1剂，水煎取400ml，分2次，连服7天为1个疗程。连续服药3个月经周期。对照组：痛经发作时口服布洛芬，0.3g/次，2次/d，直到疼痛消失。连续服药3个月经周期。

　　

　　1.5 观察指标

　　

　　1.5.1 疼痛程度评分

　　

　　采用国际上常用的VAS[10]，记录治疗前后VAS评分。

　　

　　1.5.2 痛经症状积分

　　

　　采用CMSS[11]，记录治疗前后痛经症状积分。分别于治疗前1个月经周期及疗程结束后第1个月经周期评分。该量表包括18个条目，所有条目均采用5级计分法（严重程度：0级：无不适，1级：轻度不适，2级：中度不适，3级：重度不适，4级：非常严重；持续时间：0级：无，1级：持续<3h,2级：持续3～7h,3级：持续7～24h,4级：持续>24h），条目得分相加得总分，得分越高，病情越重。

　　

　　1.5.3 中医证候积分

　　

　　分别于治疗前1个月经周期及疗程结束后第1个月经周期，根据中医诊断标准主症、次症分别积分，舌脉不积分。按严重程度由低到高分别记为：主症：无症状0分，轻度症状2分，中度症状4分，重度症状6分；次症：无症状0分，轻度症状1分，中度症状2分，重度症状3分。

　　

　　1.5.4 安全性指标

　　

　　观察治疗过程中是否有不良事件发生，及治疗前后肝肾功能改变。

　　

　　1.6 疗效判定标准[9]

　　

　　(1)治愈：疼痛症状消失，连续3个月经周期未见复发；(2)好转：疼痛症状减轻或消失，但不能维持3个月以上；(3)无效：疼痛症状未见改善。

　　

　　1.7 统计学处理

　　

　　采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差进行描述，组间比较采用t检验；计数资料用[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。

　　

　　2 结果

　　

　　2.1 疼痛程度评分比较

　　

　　两组治疗前VAS评分比较，差异无显著性（P>0.05）。治疗3个疗程后，两组VAS评分均降低，组内比较差异有显著性（P<0.05）；试验组VAS评分降低优于对照组，组间比较差异有显著性（P<0.05）（表1）。

　　

　　表1 两组治疗前后VAS评分比较

　　

　　2.2 痛经症状积分比较

　　

　　治疗前两组COX痛经症状量表积分比较，差异无显著性（P>0.05）。治疗3个疗程后，两组COX痛经症状量表积分均降低，组内比较差异有显著性（P<0.05）；试验组COX痛经症状量表积分降低优于对照组，组间比较差异有显著性（P<0.05）（表2）。

　　

　　表2 两组治疗前后痛经症状积分比较

　　

　　2.3 中医证候积分比较

　　

　　治疗前两组中医证候积分比较，差异无显著性（P>0.05）。治疗3个疗程后，两组中医证候积分均降低，组内比较差异有显著性（P<0.05）；试验组中医证候积分降低优于对照组，组间比较差异有显著性（P<0.05）（表3）。

　　

　　表3 两组治疗前后中医证候积分比较

　　

　　2.4 综合疗效比较

　　

　　治疗结束后随访3个月，两组痊愈率、有效率比较，差异有显著性（P<0.05）（表4）。2.5不良反应治疗过程中，试验组1例出现轻度胃脘不适、恶心症状，不良反应发生率3.03%；对照组4例出现恶心、上腹部烧灼感症状，1例出现胃痛症状，不良反应发生率15.15%。两组不良反应发生率差异有显著性（P<0.05）。

　　

　　表4 两组治疗后总体疗效比较

　　

　　3 讨论

　　

　　现代研究表明[12-13]，痛经女性子宫内膜和经血前列腺素F2α（prostaglandin-F2α，PGF2α）浓度高于正常女性，PGF2α可引起子宫平滑肌过度收缩而产生痛经。现代西医治疗多以非甾体消炎药通过抑制前列腺素合成酶的功能，达到局限性、短暂性的镇痛目的，不良反应相对较大，疗效也不持久[14-17]。

　　

　　原发性痛经属中医“经行腹痛”“痛经”疾病范畴。其病位在冲任、胞宫，“不通则痛”或“不荣则痛”是主要病机，寒凝血瘀证是临床中最常见的证型。温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉症并治》，方中吴茱萸、桂枝温经散寒、通利血脉、活血止痛，共为君药。吴茱萸[18]中的吴茱萸碱、吴茱萸次碱具有很好的镇痛作用，且有研究表明，吴茱萸碱作用于经过PGF2α诱导的大鼠离体子宫平滑肌时发现可对收缩的子宫平滑肌有舒张作用，为有效治疗原发性痛经提供了依据[19]。而桂枝不仅有很好的抗炎镇痛作用，且能改善血液循环，降低血液黏稠度[18]。当归、川芎活血祛瘀，养血调经，研究表明，当归、川芎能下调PGF2α水平，提高前列腺素E2、孕酮的浓度；而前列腺素E2、孕酮可通过调节PGF2α生成来发挥抑制子宫平滑肌痉挛而发挥抗痛经效应[20]。牡丹皮既助诸药活血散瘀，又清血分虚热。阿胶养血、滋阴润燥；白芍养血敛阴，柔肝止痛；研究证实，白芍不同炮制品均具有镇痛、镇静、抗炎的作用[21]。麦冬养阴清热。三药合用达养血调肝、滋阴润燥之效，亦可抑制吴茱萸、桂枝温燥之性。人参、甘草益气健脾，以资气血生化之源。气旺血充，气机通畅，寒邪易祛，瘀血易除；半夏、生姜辛开散结，通降胃气，调节冲任，助祛瘀调经，起通降作用。全方温经散寒、养血祛瘀、活血止痛。虽本方寒热并用、消补兼施，但在用药比例上，清热药药味远少于温热药，故其温通主旨不变，临床可根据寒热虚实调整药量。

　　

　　本研究结果显示，以温经汤加减治疗PD之寒凝血瘀证疼痛，治疗后患者VAS评分、痛经症状积分、中医症候积分均降低（P<0.05），并试验组评分（积分）改善均优于对照组（P<0.05），提示两种治疗方法均可改善患者痛经症状及中医症候，但温经汤加减疗效更加显著。治疗结束后随访3个月，试验组痊愈率、有效率高于对照组（P<0.05），提示温经汤加减治疗PD寒凝血瘀证痛经症状治愈率、有效率更高，疗效更持久。治疗过程中，两组不良反应发生率试验组低于对照组（P<0.05），提示温经汤加减治疗PD安全性更高。

　　

　　综上所述，以温经汤加减治疗PD寒凝血瘀证，疗效确切且持久、安全性高，值得临床应用。

　　

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