留置输尿管导管在部分无管化经皮肾镜碎石取石术中的应用

Department of Urology, Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University; Surgery Department, Xinzao Hospital of Panyu District;

 

Abstract：Objective:To investigate the efficacy and safety of partial tubeless percutaneous nephrolithotomy(PCNL) with indwelling ureteral catheter. Methods:The clinical data of 50 patients who underwent partial tubeless PCNL and 45 patients who underwent traditional PCNLin Department of Urology, Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University were retrospectively analyzed from October 2017 to May 2019, and the differences in intraoperative and postoperative related indexes between the two groups were compared. Results:There were no significant differences between the two groups in postoperative hemoglobin decrease, cases of fever and cases of perirenal effusion(P> 0. 05); the hospital stay and postoperative pain score in partial tubeless groups were significantly lower than those in the traditional group(allP< 0. 01). Conclusion:Partial tubeless PCNL with indwelling ureteral catheter is as effective as traditional PCNL, but partial tubeless PCNL can shorten hospital stay,reduce postoperative pain without increasing surgical complications, and does not require cystoscope extubation again.

 

Keyword：ureteral catheter; tubeless; percutaneous nephrolithotomy;

 

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）经过40多年的发展，越来越趋向于无管化，其中包括完全无管化和部分无管化。完全无管化应用相对较少，部分无管化大部分都是留置双J管，不留置肾造瘘管，少有留置输尿管导管的部分无管化PCNL报道。若完全无管，一旦再次出现上尿路梗阻，需要再次手术引流，因此目前更青睐部分无管化PCNL（仅留置双J管或者输尿管导管）。我们认为输尿管导管替代双J管，可在住院期间拔除尿管时一并拔除，随即成为“完全无管化PCNL”。本研究对比了留置输尿管导管部分无管化PCNL与传统PCNL的疗效及安全性差异，旨在为临床提供参考，现报告如下。

 

1 资料与方法

 

1.1 一般资料

 

选取2017年10月至2019年5月广州医科大学附属第二医院收治的50例接受部分无管化PCNL（部分无管化组）和同期45例接受传统PCNL（传统组）患者的病历资料，排除鹿角状结石病例。所有患者手术主刀医生为同一医疗组的两个不同高年资医生，均具有100例以上的PCNL手术经验。

 

1.2 纳入标准

 

(1）术后无活动性出血；（2）检查无明显输尿管息肉，术中无输尿管及集合系统穿孔；（3）无须二期手术。两组患者性别、年龄、BMI、结石大小、肾积水程度及手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

 

1.3 手术方法

 

两组患者围手术期准备均严格按照最新指南进行，均无凝血功能障碍，若服用抗凝药物者停用药物至少1周，术前控制感染，尿常规镜检下白细胞转阴或者少于+，亚硝酸盐阳性者需转阴。全麻，先截石位下经尿道置入F5输尿管导管至肾盂或者接近结石，留置尿管，将导管末端无菌保护，用纱块固定。然后改俯卧位，B超定位建立通道，均为11肋间，中上盏入路。全部为微造瘘（F18或者F20）、筋膜扩张器扩张。气压弹道碎石，结石坚硬使用钬激光碎石，术中控制肾盂内压及避免黏膜损伤，取出碎石及血块。术后检查有无残留结石、集合系统有无损伤，必要时C臂确认。部分无管化组用取石钳将输尿管导管调整至肾盂，拔除Peel-away鞘，缝合造瘘口，将之前逆行插入的输尿管导管，引入尿管。传统组则拔除输尿管导管，经通道置入F5双J管，并置入合适型号的肾造瘘管。

 

1.4术后处理及评估

 

术后第1 d采用视觉模拟评分法（VAS）比较患者疼痛，记录止痛剂的需求；复查血红蛋白下降情况，观察尿液颜色；记录患者的发热情况；复查双肾CT平扫了解残留结石、肾周积液、邻近器官损伤情况。术后2～3 d拔除尿管，部分无管化组拔尿管时一并拔除输尿管导管。若有术后发热、明显肉眼血尿适当延长拔管时间。

 

1.5 统计学方法

 

应用SPSS 21.0统计学软件对所有数据进行统计分析。计量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验；VAS疼痛评分比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

 

2 结果

 

2.1 两组患者术后指标的比较

 

两组患者均未出现脓毒症、液气胸、其他脏器损伤等严重并发症，两组均无明确残留结石。传统组的疼痛评分明显高于部分无管化组（P<0.01），需要更多的止痛剂（P<0.05）。两组血红蛋白下降比较差异无统计学意义（P>0.05）。个别血尿时间延长，尿管及输尿管导管留置时间较常规延长。传统组及部分无管化组术后发热为4例和7例，均不超过3 d，发热率比较差异无统计学意义（P=0.437）；肾周积液均为轻度，未做特殊处理，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

 

表1 两组患者PCNL术后指标比较

3 讨论

 

早期PCNL术后均留置肾造瘘管及双J管，一般认为肾造瘘管可以填塞通道，防止出血，防止尿外渗，引流尿液，以便二次检查去除结石碎片等。近年来有研究认为肾造瘘管增加疼痛，增加创伤修复，而上尿路内引流和外引流可以起到同样的引流效果[1]。Bryniarski等[2]通过比较无管化PCNL和传统PCNL的术后氧化应激标记物的差异，结果显示为了减少氧化应激反应，加快肾脏恢复，最好不留置肾造瘘管或者缩短留置时间。Choi等[3]对两组患者分别采用无管化PCNL和传统PCNL，结果提示没有严重术中并发症，肾造瘘管并没有体现更大的优越性。在本研究中，两组术后出血无差异，均复查CT，部分无管化组肾周积液或者血肿并无增加，说明肾造瘘管压迫止血的意义值得进一步验证。关于引流情况，本研究两组发热情况也无统计学差异，说明内引流即可和肾造瘘管起到一样的引流效果。对于术后发热者，可以适当延长拔除输尿管导管的时间，发挥其引流的作用，不至于在单靠抗生素治疗效果欠佳时，因是否需要再次置管引流而难以抉择，采用部分无管化相对于完全无管化增加了信心。本研究中部分无管化组有7例术后发热，1例留置输尿管导管1周，4例留置输尿管导管3～4 d拔除，另外2例术后当晚发热，第2 d正常，也没有明显的血尿，在术后第1 d下午即拔除输尿管导管，均未反复。对于无须动脉栓塞的病例术后明显血尿，可延长留置输尿管导管的时间。另外术后数天可能存在小血块及小碎石排出，若完全无管，可能会出现肾绞痛，留置输尿管导管可以避免这种情况。

 

2001年，Lojanapiwat等[4]首次报道了使用6F输尿管导管替代双J管的部分无管化PCNL，术后短期内即可拔除输尿管导管，并认为输尿管导管可以提供足够的上尿路引流。李志刚等[5]比较了留置输尿管导管的PCNL和留置双J管的PCNL，认为部分无管化PCNL术后短暂留置输尿管外支架管是安全有效的，与双J管相比，并不增加术后相关并发症的风险，相反它可以减少手术时间，不需第2次内镜拔除内支架管，减少了内支架管相关性不适。一项前瞻性随机对照研究也认为同留置双J管的PCNL比较，留置输尿管导管的PCNL有相同的疗效，在降低疼痛方面有明显优势[6]。

 

也有学者认为在避免术后漏尿、发热、肾周积液方面双J管优于输尿管导管，原因是拔除输尿管导管后残留结石碎片排到输尿管造成梗阻，引起漏尿、发热和肾周积液[7]。而本研究两组患者在发热、肾周积液相比无统计学差异。重要的一点是，输尿管导管完全可以起到术后引流作用，而且没有反流。早有研究使用膀胱造影发现，留置双J管的患者膀胱输尿管反流较留置输尿管导管者严重[8]。

 

本研究中部分无管化PCNL组患者无须再次返院拔管，出院前即成为“完全无管化”。有研究超细经皮肾镜取石术病例术后1 d连同尿管拔除，实现完全无管化，也是得益于输尿管导管的应用[9]。对于小儿，拔除双J管需要再次全麻，相信留置输尿管导管会有较大的优势。阿不力孜·司马义等[10]对20例小儿上尿路结石患者进行超微通道PCNL,14例均留置输尿管导管，术后第1 d拔除，未出现明显并发症，出院时即成为完全无管化。

 

综上所述，本研究认为留置输尿管导管的部分无管化PCNL是安全可行的，可起到确切引流的效果。出院前若无特殊情况，可体外拔除实现完全无管化，无须“带管”出院，更容易被患者接受。从某种意义上讲，输尿管导管可通过体外拔除，只是暂时的术后引流，更符合“无管化”精髓。

 

参考文献

 

[1] ALYAEV J G, GRIGORIEV N, SOROKIN N, et al.[Choosing a method of draining the upper urinary tract following percutaneous nephrolithotripsy][J]. Urologiia,2016(3):38-43.

 

[2] BRYNIARSKI P, KASPERCZYK S, RAJWA P, et al. The comparison of oxidative stress effect in classic and tubeless percutaneous nephrolithotomy[J]. Int Urol Nephrol, 2018,50(12):2145-2152.

 

[3]CHOI S W, KIM K S, KIM J H, et al. Totally tubeless versus standard percutaneous nephrolithotomy for renal stones:analysis of clinical outcomes and cost[J]. J Endourol,2014, 28(12):1487-1494.

 

[4]LOJANAPIWAT B, SOONTHORNPHAN S, WUDHIKARN S.Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients[J]. J Endourol, 2001, 15(7):711-713.

 

[5]李志刚，苏爱民，阿卜力孜·伊斯马伊力.基于倾向性评分匹配的输尿管外支架管和双J管在无管化经皮肾镜取石术中的疗效比较[J].中国内镜杂志，2019,25(3):6-10.

 

[6] ZHOU Y, ZHU J, GURIOLI A, et al. Randomized study of ureteral catheter vs double-J stent in tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy patients[J]. J Endourol, 2017,31(3):278-282.

 

[7] TELHA K A, ALBA.ADANI T H, ALKOHLANY K M, et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy with double-J stent compared with external ureteral catheter to decrease postoperative complications[J]. Saudi Med J, 2010, 31(10):1137-1140.

 

[8]朱轶勇，邵怡，孙晓文，等.输尿管支架管对肾盂压力影响的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2008, 29(7):466-469.

 

[9]宣寒青，陈奇，仲海，等.超细经皮肾镜取石术治疗肾和输尿管上段结石的疗效观察（附32例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2016,37(6):427-430.

 

[10]阿不力孜·司马义，艾尼瓦尔·玉苏甫，王晨宇，等. B超引导下超微通道经皮肾镜取石术治疗小儿上尿路结石的效果分析[J].中华泌尿外科杂志，2016,37(4):262-264.

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