我院儿科门诊超说明书的用药情况调查

　　摘    要：目的：为掌握我院儿科门诊超说明书用药情况，为开展儿科药学服务，促进儿童安全用药提供依据。方法：抽取我院2018年6月—2019年6月儿科门诊处方，根据药品说明书判断是否存在超说明书用药，同时对患儿基本信息、药物使用情况、超说明书用药情况进行统计与分析，并按照患儿年龄分组进行比较。结果：共抽取处方720张，分析用药记录1 200条，超说明书用药发生率为41.9%。未提及儿童用药信息和给药剂量是超说明书最常见的类型，分别为33.0%和23.6%;给药频次超说明书也较为多见，占20.6%;年龄和给药途径超说明书相对较少。年龄分段发现各年龄段超说明书用药发生率相似(P>0.05)。所有超说明书用药中，抗感染药物最为多见，其次为呼吸系统药物，第3位是皮肤用药。结论：我院儿科门诊用药存在超说明书用药现象，临床药师应对儿童用药进行密切监测及合理干预。药品说明书中儿科用药信息的严重缺乏，需要促进和规范儿童药物临床试验，为儿童用药提供更多的循证医学证据。

　　

　　关键词：儿科 门诊 超说明书用药 处方分析

　　

　　药品说明书是记录药品重要信息的法定文件，是使用药品的重要依据，药品说明书记载着品名、规格、用法、用量、生产企业、产品批号、有效期、不良反应等重要信息。超说明书用药是指在药品使用的过程中，其给药途径、适应证、适应人群或给药剂量等与药品说明书规定不一致的情况[1]。儿童作为一类特殊的人群，生理结构未发育完善，药物的安全性和有效性与成人有所差异，儿科用药近年来逐渐受到重视。目前由于儿科用药规格、剂型较少，临床试验数据不足，儿童逐渐成为超说明用药常见的群体[2]。为初步掌握我院儿科门诊超说明书用药现况，本次研究通过随机选取儿科门诊处方，对存在超说明书用药情况进行分析，为我院儿科门诊超说明书用药管理和合理用药提供理论依据。

　　

　　1 资料与方法

　　

　　1.1 一般资料

　　

　　运用简单随机抽样的方法从我院2018年6月—2019年6月儿科门诊处方中随机抽取，随机选择1天作为抽样日期，每个抽样日期选取60张有效处方，排除麻醉药物和精神药物处方，共计720张。

　　

　　1.2 数据提取

　　

　　使用Mircrosoft Excel 2007软件建立数据库，收集：年龄(精确到月份)、性别、体重、临床诊断、用药情况(药品名称、药品规格、用药剂量、用药频率、给药途径)、药物分类。

　　

　　1.3 年龄和体重分类标准

　　

　　年龄：新生儿： 0～28d; 婴儿期：29d≤年龄<1岁；幼儿期：1岁≤年龄<3岁；学龄前期：3岁≤年龄<6岁；学龄期：6岁≤年龄<12岁；青春期：12岁≤年龄<18岁。体重：需要根据体重判断给药可参考以下计算公式：3～12个月：体重(kg)=1/2(月龄+9);1～6岁：体重(kg)=2×年龄+8;7～12岁：体重(kg)=1/2(年龄×7-5)。体表面积：需要采用体表面积计算给药剂量时，可采用以下计算公式：表面积(m2)=体重(kg)×0.035+0.1。

　　

　　1.4 药品分类

　　

　　采用世界卫生组织对药品的官方分类系统《系统解剖学治疗学及化学分类系统》(ATC Index.WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)对药品种类进行分类。

　　

　　1.5 超说明书用药情况说明

　　

　　根据国家药品监督管理局批准的药品说明书为参考，根据药品说明书中未提及的儿童用药信息、患儿年龄、适应证、药品剂量、给药频次、给药途径和禁忌证这七个方面进行评价。具体评价标准如下：(1)未提及儿童用药信息：说明书上无儿童用药相关信息、缺少儿童用药年龄段信息及相关禁忌证(如此项判断符合，将不做以下6项判断);(2)超适应证：超出药品说明书所规定的适应证范围而用药的行为，如临床医生开具的处方诊断与药品说明书中的适应证不相符；(3)超年龄：说明书中未提用于儿童治疗；(4)超剂量：根据体重、体表面积来判断用药剂量是否超出说明书范畴，给药剂量高于或低于说明书提及的剂量时(如药品说明书中明确患儿用药前请询问药师、用量酌减等字样时，则可不作为超说明书用药),则判断为超剂量给药；(5)超频次给药：给药次数与说明书规定的给药次数不一致；(6)超给药途径：临床医生开具的药物给药方式与说明书规定的给药方式不相同，可判断为超途径给药；(7)超禁忌证给药：药物不适用于某种疾病、情况或特定的人群，可判断为超禁忌给药。每张处方和用药记录判断由2名临床药师进行，判断前经过统一培训，确保评判的一致性。

　　

　　1.6 统计学方法

　　

　　使用SPSS18.0统计软件对数据进行统计分析。定量资料采用均数±标准差描述各组指标的分布状况，定性资料采用频数和构成比进行描述；定量资料经独立性、正态性、方差齐性检验后两组间均数比较采用t检验，定性资料间的样本率比较采用Pearson χ2检验或Fisher’s确切概率法。分析超说明书发生率、类型、不同年龄段的分布、超说明书药品种类、超说明书用药处方类型、超说明书用药品种情况、不同类药物超说明书用药情况。

　　

　　2 结果

　　

　　2.1 超说明书用药发生率

　　

　　本研究共抽取720张门诊处方，共计1 200条用药记录，平均处方用药为1.67种。其中超说明书用药处方302张，发生率为41.9%;1 200条用药记录中，有467条超说明书用药记录，发生率为38.9%。

　　

　　2.2 超说明书用药类型情况统计

　　

　　分析每条超说明书用药记录，根据超说明书判断标准对各种类型进行分析，并计算各类超说明书用药情况的构成情况。给药剂量、给药频次、未提及儿童用药信息三者共占超说明书用药的77.1%,用药记录中，未发现禁忌证用药情况，详见表1。

　　

　　表1 467条超说明书用药处方类型

　　

　　2.3 不同年龄段儿童超说明书用药情况

　　

　　不同年龄组超说明书用药发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。

　　

　　表2 不同年龄段处方、用药记录构成比和超说明书用药发生率

　　

　　2.4 超说明书用药品种情况

　　

　　本次抽样共302条超说明书用药记录中， 第1位是抗感染药物，第2位是呼吸系统药物，第3位是皮肤科用药，详见表3。

　　

　　2.5 超说明书用药退药分析

　　

　　针对超说明书用药302张处方进行分析，发现涉及退药的处方有21张，退药率为7.0%。针对超说明书的退药原因进行分析，患儿家中有相同药品、患儿拒绝用药及病情变化占比较高，详见表4。

　　

　　3 讨论

　　

　　3.1 超说明书发生率

　　

　　儿科超说明书用药在全世界范围都存在[3]。国外学者对儿童住院治疗文献进行了分析，发现超说明书用药的处方占12.2%～70.6%[4],国外综合报道儿科门诊超说明书用药发生率为11% ～80%[5],我国儿科超说明书用药情况依然严峻，国内对儿科超说明书用药研究结果不尽相同，但是大致为11.1%～58.00%[6],超说明书用药主要为未提及儿童用药信息、给药频次、适应证等类型。我院儿科超说明书用药发生率约为41.94%,与国内相关研究结果相近。

　　

　　表3 不同类药物超说明书用药情况

　　

　　表4 21张退药处方退药原因分析

　　

　　3.2 超说明书用药类型

　　

　　国内外同类研究报告，超说明书用药类型主要为用法用量、超年龄、超适应证。本研究超说明书类型主要为未提及儿童用药信息、给药剂量、给药频次、超适应证。其中“未提及儿童用药信息”占比较高，为33.0%,略低于国内学者等[7]研究。主要原因为目前我国儿童用药的品种、剂型、规格不足，我国现有3 500多种药品，而儿童使用的药品只有60多种，仅占总数的1.7%,全国有6 000家药品生产企业，专门生产儿童药品的企业仅有10余家，儿童药品品种相当缺乏[8]。企业在药品研发过程中，由于未纳入儿童、孕妇等特殊人群样本，致使大部分药品缺少儿童、青少年用药安全性和有效性数据，在药品说明书中只能标注“儿童用药信息未知”。我院超说明书类型主要为“未提及儿童用药信息”。如：寒喘祖帕颗粒、祖卡木颗粒治疗感冒，清热卡森颗粒治疗新生儿黄疸，皮肤科药物丁苯羟酸乳膏治疗婴幼儿湿疹，妇科红核妇洁洗液治疗小女孩阴道炎等，维生素A棕榈酸酯眼用凝胶治疗儿童结膜炎等。

　　

　　据相关调查，我国50%～70%的儿童药物缺乏临床试验数据[9],导致医师在用药前无法获取儿童药品的用法用量信息，只能根据成人的用药经验，根据年龄、体表面积进行折算方式来确定。 NMPA发布的注册批准药品中只有6%详细标注小儿或儿童，其他说明书中仅标识“暂无儿童数据”或用“儿童用药安全性未知”。

　　

　　3.3 给药剂量、给药频次超说明书

　　

　　“给药剂量超说明书”记录共110条，其中最多见的是抗菌药物，占75.21%,如：注射用头孢西丁、头孢呋辛钠等治疗呼吸道感染时，说明书有明确的按体重给药，而医生一般采用经验性给药。其次是止泻药，占11.25%,如：蒙脱石治疗1岁以下急、慢性腹泻时应1袋/d, 分3次口服，在急性腹泻时首次剂量可加倍，医生在开具处方为每日剂量加倍，导致超剂量用药。小儿豉翘清热颗粒用于治疗上呼吸道感染过程中，说明书中对不同年龄段的儿童用药剂量有详细的说明，但医师在使用过程中未按照说明书给药。

　　

　　“给药频次超说明书”记录共96条，其中抗菌药物占75.47%,解热镇痛药物占13.21%;在输注头孢钠注射剂过程中，说明书中要求儿童需静脉滴注2～4次，由于某些患者家长因不愿意每天多次往返医院，临床医师将1d的剂量1次给予，导致药物超频次给药。布洛芬口服液治疗小儿发热，说明书中要求体温超过38.5℃或精神不济时1次/4～6h, 1d总次数不超过4次，而医生在开具处方是1次/d。

　　

　　3.4 超适应证与年龄超范围用药

　　

　　“超适应证”用药记录75条，主要为来曲唑治疗性早熟，地塞米松注射液用于早产促胎肺成熟，鼠神经生长因子治疗新生儿以及早产儿缺血缺氧性脑病、周围神经病变，双歧杆菌三联活菌用于新生儿黄疸，蓝芩口服液用于急性胃肠疾病，以上药物说明书中均无该适应证。

　　

　　“超年龄用药”在儿科门诊比较常见，喜炎平在治疗支气管炎、扁桃体炎，说明书中明确1岁以下儿童禁用，但临床医生并未按照说明书使用；吸入用复方异丙托溴铵溶液目前用于治疗儿童支气管炎支气管肺炎，但该药物无12岁以下儿童使用循证医学证据。眼药复方托吡卡胺滴眼液用于新生儿眼底筛查，说明书中提及不适合12岁以下少年儿童散瞳验光，但临床医生仍用于儿童眼底筛查。

　　

　　3.5 给药途径超说明书

　　

　　“给药途径超说明书”用药记录较少，常见于α-糜蛋白酶注射液、喘可治注射液、野菊花注射液、重组人干扰素α1-b注射液，该药品说明书中用法为注射或静脉给药，而临床上常以儿童雾化吸入给药治疗急性支气管炎。

　　

　　3.6 不同年龄分组的分析

　　

　　针对不同年龄段超说明书处方和用药记录分析发现，不同年龄分组超说明书用药发生率间差异无统计学意义，这与国内学者[10]研究结论基本相同。这说明，儿科超说明书用药是一个普遍情况，超说明书用药处方和用药记录在各年龄组间没有差异。

　　

　　3.7 超说明书用药退药分析

　　

　　虽然《医疗机构药事管理规定》明确规定为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换，但是在实际工作中，由于各种原因导致退药。为此，需要通过完善退药制度、加强医师培训、发挥临床药师作用等措施，减少退药事件的发生，保护患者的安全。

　　

　　4 总结

　　

　　本次调查发现我院儿科门诊超说明书用药发生率与国内类似研究基本接近。本研究超说明书类型主要为未提及儿童用药信息、给药剂量、给药频次、超适应证为主。其主要原因为儿科用药品种的缺乏，药品说明书更新滞后导致儿童用药信息缺乏，这就要需要药品的研发、审批、监管等环节共同努力[10]。目前，已有国家对超说明书用药进行立法，允许有循证医学证据的超说明书用药，我国目前暂时没有发布超说明书用药相关法律法规，2010年，广东省药学会发布了《药品未注册用法专家共识》[11],2016年，中华医学儿科学会制定了《中国儿科超说明书用药专家共识》[12],规范了相关超说明书用药的流程。

　　

　　随着超说明书用药逐渐得到重视，近年来，国家卫生行政部门出台了一些政策、法规[13-14]鼓励企业研发生产、优化审批制度、支持临床试验，虽然暂时缓解了儿童用药的问题，但目前仍不适用于儿童临床用药[15]。国家相关管理部门需要建立和完善儿童用药的相关法律法规，加强药品超说明书的管理，优化儿童药品的注册审批流程，鼓励医药企业应该加大对儿童用药的研发投资力度，特别是针对缺乏用药数据的婴儿药品，及时更新药品说明书，医务工作者需要规范儿童用药管理，加强儿童用药不良反应监测，临床药师可以协助医生，依据循证医学证据，为儿童合理化用药提供指导。只有通过各个环节、多方位的促进，才能保证儿童安全合理用药，保护儿童的权益，促进我国医药行业的健康发展。

　　

　　参考文献

　　

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　　[7] 王雪韵，苏巍巍，丁宏，等.我国儿童药品在临床使用中存在的问题及对策分析[J].中国药房，2019,30(2):149-153.

　　

　　[8] 刘维峰，李晓利.儿科超药品说明书用药的调查分析[J].临床合理用药杂志，2019,12(13):101-102.

　　

　　[9] 于景娴，池里群.妇幼保健领域超说明书用药的分析与防范[J].天津药学，2019,31(1):16-19,70.

　　

　　[10] 赵岩松，洪兰，叶桦.加快我国儿童用药研发的政策与法规分析[J].中国药事，2017,31(1):1-6.

　　

　　[11] 广东省药学会.关于印发药品未注册用法专家共识的通知[J].今日药学，2010,20(4):1-3.

　　

　　[12] 中华医学会儿科学分会临床药理学组，中华儿科杂志编辑委员会.中国儿科超说明书用药专家共识[J].中华儿科杂志，2016,54(2):101-103.

　　

　　[13] 国家卫生和计划生育委员会.首批鼓励研发申报儿童药品清单[EB/OL].(2016-06-01)[2018-05-30].http://www.nhfpc.gov.cn/yaozs/s3581/201605/b0ea217312314c5098d-905094f7e67ee.shtml.

　　

　　[14] 中共中央办公厅.关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见[EB/OL].(2017-10-08)[2018-05-30].http://www.gov.cn/xinwen/2017-10/08/content_5230-105.htm.

　　

　　[15] 陆建华.儿童家庭安全用药现状分析与管理对策[J].中医药管理杂志，2019,27(20):142-144.

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