婴儿沙眼衣原体肺炎的临床特征和预后分析研究进展

　　摘    要：近年来，沙眼衣原体（CT）感染率在儿科有所升高，已成为我国婴儿社区获得性肺炎常见且重要的病原体。研究报道婴儿期的CT肺炎与远期的慢性咳嗽、哮喘或肺功能异常等呼吸系统疾病有一定的病因关系，需引起重视。目前，国内外对婴儿CT引起的重症感染和预后研究相对较少，该文旨在对婴儿CT肺炎的临床特征及预后研究进展进行综述。

　　

　　关键词：沙眼衣原体 肺炎 临床特征 预后 婴儿 综述

　　

　　沙眼衣原体（CT）多存在于女性生殖道中，孕期生殖道有CT感染的母亲在生产时可经母婴传播，引起婴儿包涵体结膜炎、衣原体肺炎，甚至出现呼吸窘迫、呼吸衰竭和远期并发症如哮喘等。近年来，CT肺炎发病率有增高趋势，随着分子生物学、免疫学等技术的飞跃发展及对该病的认识，CT肺炎日益受到儿科医生的重视。本文将婴儿CT肺炎的临床特征及预后研究进展综述如下，以便进一步提高儿科医生对CT肺炎临床特征的认识和对预后的重视，为CT的预防、临床规范管理、减少并发症和提高远期生活质量提供一定的帮助。

　　

　　1 病原学特点

　　

　　CT的大小介于细菌与病毒之间，有和革兰阴性菌相似的细胞壁成分，有核糖体，但缺乏三磷酸腺苷（ATP）酶，不能合成ATP，只能利用宿主的能量来合成代谢，是一类专性细胞内寄生的微生物。CT Omp1基因编码的主要外膜蛋白（MOMP）的氨基酸序列差异，是其血清型分类的主要决定因素。目前，CT共分为19个血清型[1]。国内报道6月龄以下因肺炎住院患儿检测CT感染情况并进行分型，发现基因型E是最常见的，其次是基因型F、J、D、K、G和H[2]。CT经二分裂繁殖，具有独特的2阶段生活方式，对应2种不同的形态，包括基本体（EB），即代谢不活跃的非复制性的胞外感染期；网状体（RB），即代谢活跃的复制性的胞内寄生期。一个完整的感染周期需要48～72h。红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素能抑制其生长。能够引起长期的亚临床感染能力通常是CT的主要特征。自然感染CT后，宿主的免疫反应并不能提供永久的免疫力，对再次感染也仅有极微弱的保护作用，且维持时间短，常有反复或持续性CT感染。

　　

　　2 流行病学

　　

　　CT是发达国家最常见的性病病原体，妇女生殖道CT感染常见[3]。婴儿CT感染主要通过阴道分娩时母婴垂直传播获得，经剖宫产出生的婴儿很少感染，部分因胎膜早破上行感染。也有部分胎膜未破的剖宫产新生儿感染CT，这可能与从宫颈到羊膜腔的上升传播或经胎盘的感染途径有关。如果不采取预防措施，有50%～70%的患有宫颈CT感染的妇女所生的婴儿会感染衣原体；18%～50%的婴儿会患结膜炎，15%～20%的患儿会患鼻咽定植和5%～20%的患儿会患肺炎[4]。重庆的一项研究表明，CT母婴垂直传播率为24%，阴道分娩产妇垂直传播率为66.7%，剖宫产产妇垂直传播率为8.3%[5]。国外研究报道，6月龄以内下呼吸道感染住院婴儿CT感染率高达30%,75%婴儿无热肺炎与CT感染相关[6]。

　　

　　3 临床特点

　　

　　CT肺炎好发于年龄3～16周婴儿。可先有上呼吸道感染表现，如鼻阻、流涕，随后出现特征性的（间隔时间短、断续性）咳嗽，常不发热，体检发现呼吸急促，可闻及湿啰音[7]。但只有1/3～1/2的患儿可同时患有结膜炎。重症感染病例比普通病例更易发生气促、喘息[2]，此外，重症感染病例可有发绀、呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）、呼吸暂停、嗜睡、一般情况差、喂养不良甚至体重下降等临床表现。国内研究报道年龄是发生重症感染的危险因素，<3个月更易发生重症肺炎[8]。

　　

　　3.1 实验室检查

　　

　　白细胞不高或轻度增高，以淋巴细胞比例增高为主，C反应蛋白及降钙素原一般不高。多有嗜酸性粒细胞增高，有研究指出，70%～75%CT肺炎患儿嗜酸性粒细胞计数大于300×106 L-1。嗜酸性粒细胞升高的原因考虑是衣原体导致的变态反应引起[9]，是CT肺炎较特异的实验室指标。

　　

　　3.2 影像学表现

　　

　　CT肺炎患儿胸部X线主要表现为双肺广泛间质和（或）肺泡浸润、常见双肺过度充气，偶见大叶实变[10]。部分患儿胸部X线出现明显的结节状或颗粒状渗出影，易误诊为肺结核，行胸部CT检查也难以鉴别，文献报道误诊率达20.8%[10]，在临床上需注意结合病史、实验室检查鉴别。胸部CT多表现为充气不均、节段性实变、“马赛克”征、磨玻璃影、双肺广泛间实质病变，胸腔积液罕见，部分有支气管扩张或肺不张。CT感染若发生肺不张后治疗时间长，容易造成持续的气道损害，为今后的治疗和预后留下隐患[11]。婴儿CT肺炎较少有呼吸困难而大部分胸部X线或胸部CT表现均较重，因此临床表现常与胸部影像学表现不符合，需要引起临床重视。

　　

　　3.3病原学诊断方面

　　

　　目前，《2015年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南（续）-沙眼衣原体感染的诊断和治疗指南》[12]、《欧洲沙眼衣原体感染管理指南（2015)》[13]和《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年）》[7]均推荐核酸扩增技术用于CT感染的常规诊断。荧光定量聚合酶链式反应（PCR）法检测CT的敏感性及特异性均很高[14]。鼻咽是围生期CT感染最常见的部位，约有70%受感染的新生儿鼻咽部分泌物培养阳性。目前，临床上多采用鼻咽深部抽吸物行CT的PCR检测，若出现大于检测下限的拷贝数即可确诊。有研究发现，通过顺产感染的CT肺炎患儿呼吸道分泌物中的CT拷贝数要明显高于通过剖宫产感染的患儿[15-16]。

　　

　　国内深圳宝安妇女儿童医院研究人员报道大多数CT肺炎（84.2%）表现为普通病例，但是重症感染的比例（15.8%）依然很高[2]。而孟庆清等[17]报道重症病例占26.5%。陈明等[18]报道重庆地区1～3月龄婴儿重症肺炎中CT检出阳性率为7.1%。说明CT是导致小婴儿重症肺炎非常重要的病原体。研究发现，合并病毒感染更易发展成重症病例；此外，CT肺炎严重程度可能与不同基因型有关[2]。同时，CT肺炎合并病毒感染可使发热及喘息比例增加，喘息持续时间延长[19]。婴儿单纯CT感染一般症状较轻，若出现重症病例，需警惕有无合并感染或患儿本身有无潜在的基础疾病。

　　

　　4 预后分析

　　

　　CT肺炎经过规范治疗后大部分预后良好，但近年来很多研究发现婴儿期的CT感染与后期的呼吸系统功能障碍如哮喘等有关。CT可诱导PI3K/AKT/Bcl-2/Bax通路活化促进CD4+T细胞凋亡[20]、通过蛋白裂解、脱泛素作用、下调炎性细胞因子等抑制宿主细胞的免疫反应，导致持续感染[21]。由于CT在体内的长期复制，机体经历漫长的气道损伤过程，对其呼吸系统的发育留下隐患，并有助于一些慢性炎症疾病的进展。在一项最近的美国研究里，在182例有慢性呼吸道疾病的患儿中检测142个患儿的衣原体DNA，结果显示42%CT阳性[22]。

　　

　　近年来的研究表明，CT感染与喘息症状有显著的相关性，是诱发儿童哮喘和反复喘息的一个重要因素。有文献报道，婴儿感染CT肺炎后7～8年，很多患儿出现肺功能检测异常，大多数表现为阻塞性肺功能异常，提示婴儿感染CT肺炎可能与儿童哮喘发作有相关性[23]。已有学者发现新生儿CT感染后，在学龄期发展为哮喘[24]。

　　

　　低出生体重儿及早产儿的CT肺炎更严重，会出现呼吸暂停、呼吸窘迫，可能需要长期机械辅助通气，容易出现支气管肺发育不良，甚至死亡[25]。新生儿衣原体感染，特别是未成熟新生儿或早期新生儿，可导致气道反应性增强、肺泡计数降低、肺泡结构改变、肺气肿改变和肺实质丧失，从而使青少年和成人肺泡过度扩张[26]。多项研究表明新生儿时期的CT肺炎，尤其是早产儿，是持续到成人呼吸系统功能障碍的一个病因。

　　

　　重症感染患儿往往需要吸氧、无创甚至有创呼吸机辅助通气，提示其肺部损害较重，比普通病例更容易发生慢性和远期并发症。尽管很多报道表明婴儿期患CT肺炎与远期的呼吸系统功能障碍有一定的相关性，但具体的机制仍有待阐明。

　　

　　5 治疗随访

　　

　　CT肺炎的治疗首选大环内酯类抗生素。因阿奇霉素在胃酸中比较稳定，胃肠道反应轻，半衰期长，给药时间短，有更强的组织通过性，在肺组织中浓度高，抗感染疗效好而被广泛应用。阿奇霉素剂量10 mg/（kg·d）静脉用或口服3d，停用4d为1疗程，根据沙眼拷贝数、病情严重程度和治疗效果，可用2～3个疗程。但近年来有研究报道大环内酯类抗生素包括阿奇霉素、红霉素等有潜在的致命性心律失常和心脏性猝死风险，在低血钾、低血镁、低血钙等电解质紊乱和心动过缓，尤其是QT间期延长患儿中更容易发生，在这类患儿中应慎用或禁用[27-28]。在使用阿奇霉素治疗前及治疗期间，应进行心电图检查[28]。若出现重症病例或病情反复需警惕混合感染或大环内酯类抗生素耐药可能。若有上述患儿应慎用或禁用的情况或有耐药病例产生时，可考虑使用喹诺酮类抗菌药物，但在小婴儿中目前尚缺乏临床使用经验。CT凭借多种免疫逃避机制及特殊的两相生活周期特点给疫苗的研制与开发带来了极大挑战，目前仍没有可用于临床有效的对抗衣原体的疫苗[29]。通过产前筛查、受感染母亲及其性伴侣的治疗来预防新生儿CT感染是一项非常重要的策略。CT感染可能会引起后期的慢性呼吸道并发症如肺功能异常、哮喘等，急性期治疗出院后的积极随访也十分重要。

　　

　　6 总结

　　

　　CT肺炎好发于3月龄以下小婴儿，经阴道分娩获得是主要感染途径，临床特点为咳嗽、无发热或低热、气促、肺部湿啰音，可有喘息、眼部分泌物、常见嗜酸性粒细胞升高等。胸部影像学多表现为双肺充气过度、弥漫性间质和（或）实质病变。近年来，CT导致的婴儿重症肺炎比例有升高趋势。CT肺炎大多数预后良好，但多项研究表明婴儿期的CT感染与远期的呼吸功能障碍、喘息性疾病如哮喘有关，具体的病因联系还需进一步阐明。为了防止婴儿期CT肺炎可能导致的远期肺部并发症，对CT的产前筛查、对感染孕妇的治疗、对患CT肺炎患儿的规范合理治疗及远期随访具有重要意义。

　　

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