改良咽侧壁成形术联合多平面手术治疗OSA的安全性与近期临床疗效分析

　　Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Foresea Life Insurance Guangzhou General Hospital; Department of Sleep Medicine, the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen Universtiy;

　　

　　Abstract：Objective: To explore the safety and short-term efficiency of modified lateral pharyngoplasty combined with surgeries in other sites including nose and tongue. Methods: Thirty-five patients with OSA confirmed with polysomnography received modified lateral pharyngoplasty under general anesthesia. Some of the patients may also receive glossopharyngeal or nasal surgeries according to their physical examination, Müller test with electronic nasolaryngology and polysmnography. The postoperativepain, capacities of swallowing and speaking, and related postoperative complications after surgeries were recorded. And the changes of epworth sleep scale(ESS) snoring sore, apnea and hypopnea index(AHI) and lowest oxygen saturation(LSaO2) were compared before and after surgeries. Results: Among the 35 patients, 1 patient experienced experienced dyspnea after extubation and 2 patients experienced postoperative bleeding. The mean VAS after 1, 4 and 7 days of the surgery were 5.41±2.42, 2.93±1.80, 2.91±1.26, respectively. The mean pain visual analogue scale(VAS) was 5.41±2.42, 2.93±1.80 and 2.91±1.26 on the 1 st, 4 th and 7 th day after operation. The mean time of starting to eat liquid and semi-liquid were(3.23±2.11) dand(5.55±2.67) d after surgery, respectively. Twenty-eight patients underwent 3-6 months follow-up, there was no significant difference in body mass index(BMI) before and after surgery, while mean ESS and snore index were significantly improved, ESS decreased from 11.33±4.91 to 6.19±4.45, and snore index decreased from 6.93±2.23 to 1.25±1.96. Among them, 23 of patients those patients received polysomnography after surgeries, AHI, LSaO2 and time with oxygen saturation below 90%(CT90) were significantly improvement. The mean AHI decreased from 45.05±27.90/h to 18.61±20.85/h, and mean SaO2 increased from 71.17% to 80.87%.Conclusion: Modified lateral pharyngoplasty combined with selective nasal and lingual plane surgery in the treatment of OSA is safe and can significantly improve ESS, snoring, AHI, LSaO2and other indicators.Modified lateral pharyngoplasty selectively with surgeries of nose or tongue is a kind of safe and effective surgery to treat OSA that ESS, snoring, AHI and SaO2can have satisfactory improvement.

　　

　　Keyword：sleep apnea; obstructive; lateral pharyngoplasty; treatment effectiveness;

　　

　　阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是由于夜间睡眠时上气道反复发生塌陷而引起的，大量研究表明大部分患者存在腭咽平面的狭窄[1-3]。最早应用于治疗OSA的外科手术——悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngo-plasty, UPPP),其手术目的便是切除肥大的扁桃体、过长的悬雍垂及冗余肥厚的部分软腭组织，即把手术部位聚焦于腭咽平面上，以求增宽腭咽部位的前后径。然而，其成功率在不同分型的患者中相差大，FriedmanⅠ型为100.0%～61.5%,Friedman Ⅲ型为65.0%～8.1%[4]。近年来相关的药物诱导睡眠内镜以及影像学研究逐渐揭示了腭咽平面的狭窄除了表现在前后径，也可以在左右径，提示过于松弛、肥厚的咽侧壁也是造成腭咽平面狭窄的原因之一[1-3]。因此本研究采用的改良咽侧壁成形术通过去除部分过于肥厚的咽侧壁组织，并牵拉咽侧壁肌肉、增强其张力，从而达到增大腭咽平面左右径的作用。本研究对改良咽侧壁成形术的安全性以及临床疗效进行分析。

　　

　　1 资料与方法

　　

　　1.1 临床资料

　　

　　收集2017年1-9月中山大学附属第六医院睡眠呼吸障碍专科收治的35例患者，男32例，女3例；年龄(37.46±9.46)岁。同期行舌平面手术31例，包括改良舌低温等离子射频消融术和改良舌根牵拉术。改良咽侧壁成形联合舌牵拉13例(改良联合组),改良咽侧壁成形未联合舌牵拉22例(改良未联合组)。OSA患者病情程度：轻度5例(14.29%),中度10例(28.57%),重度20例(57.14%)。BMI为(26.46±2.67) kg/m2,鼾声评分为7.20±2.08,ESS量表评分为11.36±4.93,AHI为(46.15±19.13)次/h, LSaO2为(71.17±10.70)%。合并高血压7例。

　　

　　1.2 纳入及排除标准

　　

　　年龄>18岁；经PSG确诊为OSA;经持续气道正压通气(CPAP)治疗不耐受或依从性差；Muller试验捏鼻深吸气时腭咽部位左右/环形缩窄50%以上；本人有手术意愿。排除标准：BMI≥35 kg/㎡或存在颌面部发育异常、张口受限者，以及存在甲状腺功能低下、声带麻痹等特殊病因或合并基础疾病不能耐受手术者。

　　

　　1.3 术前准备及手术方法

　　

　　术前完善病史采集以及常规耳鼻喉科体格检查，完善ESS及鼾声评分；完善PSG(采用Alice5多导睡眠监测设备)、电子鼻咽喉镜及其他必要术前检查，并签署手术知情同意书。

　　

　　所有患者除进行改良咽侧壁成形术外，结合其检查结果和患者意愿同期行鼻部及舌咽平面手术：①对鼻中隔偏曲的患者行鼻中隔矫正术；②对下鼻甲肥大达2分或以上者行双侧下鼻甲低温等离子射频消融术；③对舌Friedman 2级或以上的患者行舌咽平面手术—舌Friedman 2级的轻中度OSA患者行改良舌低温等离子射频消融术，舌Friedman 2级的重度OSA患者和舌Friedman 3级的患者行改良舌根牵拉术。所有手术采用的麻醉方式均为经口插管静吸复合全身麻醉。

　　

　　改良咽侧壁成形术的手术步骤(图1):置入开口器并充分暴露口咽腔后行常规扁桃体切除术(ArthroCare低温等离子刀74型),并显露出扁桃体窝内咽腭肌及舌腭肌；在悬雍垂一侧根部与同侧舌腭弓之间以上下磨牙连线中点为最高点“U”形切除该处软腭口腔面黏膜，并剔除肥厚的腭帆间隙脂肪组织，然后在悬雍垂根部切开，松解部分腭咽肌；把两条3-0普里林线拧成麻花状，缝扎固定到腭咽肌的中上1/3;缝线再从同侧扁桃体窝进针绕同侧翼钩，然后再返回同侧扁桃体窝，并打结固定；最后用3-0微乔可吸收线缝合同侧前后弓，适当修整悬雍垂。

　　

　　1.4 统计学方法

　　

　　采用SPSS Version 22进行统计学分析。各项数据资料以x¯±s表示，以Shapiro-Wilk检验法检验数据的正态性，Levine检验法检验其方差齐性。符合正态分布的资料(术后7 d VAS评分、术后开始进食时间、手术前后的BMI和ESS、手术前后LSaO2)采用t检验，不符合者(手术前后鼾声指数、手术前后AHI和CT90、CT90%)采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　

　　2 结果

　　

　　所有患者均进行改良咽侧壁成形术，其中同期行舌咽平面手术的有31例，包括18例行改良舌低温等离子射频消融术，13例行改良舌根牵拉术；同期行鼻部手术的有14例。2例同期行改良咽侧壁成形术联合改良舌根牵拉术的患者按照术前计划带气管插管转入ICU继续治疗，并在术后3 d内予以拔除气管插管；1例患者术后拔管后在手术室出现呼吸困难并伴有SaO2下降，立即予以重新插管，平稳后转入ICU,术后1 d予以拔除气管插管；2例患者出现术后出血，出血位置在扁桃体窝，发生时间分别为术后第9天和第10天，均以局部麻醉下单极电凝吸管止血，处理后无再发出血。

　　

　　术后患者主诉不适多为疼痛以及吞咽困难。连续记录患者术后7 d VAS疼痛评分，发现疼痛程度随时间呈下降趋势，其中术后第1天平均为(5.41±2.76)分。22例改良未联合组与13例改良联合组相比，术后1～6 d的VAS评分差异有统计学意义，见表1。改良未联合组中12例(54.5%)患者在术后第3天的疼痛VAS评分≤3分。

　　

　　35例患者术后平均开始进食流质和半流质的时间分别为(3.23±2.11) d和(5.55±2.67) d, 改良联合组术后开始进食流质和半流质的时间分别为5.09 d和7.5 d; 改良未联合组术后开始进食流质和半流质的时间分别为2.12 d和4.39 d。同样地，改良未联合组患者术后恢复进食时间显著短于改良联合组(P<0.05)。

　　

　　所有患者术后伤口愈合情况良好，未出现术后感染。患者一般在术后15 d伤口基本愈合，术后3个月可见自腭咽肌中上1/3处延伸到同侧翼钩的白色瘢痕，患者术后不同阶段的伤口变化见图2。9例(32.14%)患者发现软腭上有部分植入缝线不同程度的暴露(图3),但未见患者出现术后感染。

　　

　　图1 改良咽侧壁成形术的手术步骤

　　

　　表1 35例患者术后1～7d VAS疼痛评分比较

　　

　　图2 患者术后不同阶段的伤口变化

　　

　　图2 患者术后不同阶段的伤口变化

　　

　　图3 术后不同程度的缝线暴露情况

　　

　　对28例患者进行术后3～6个月的随访，术前术后BMI比较差异无统计学意义(P>0.05);而ESS评分与鼾声指数(0～10,0为无鼾声，10为鼾声最大)显著下降，其中鼾声指数下降超50%的患者有89.29%,见表2。2例(7.15%)患者疼痛VAS评分为1分，其余为0分。让患者以0～3分对自己的吞咽、说话情况进行打分(0分为无影响，3分为影响最严重),23例(82.14%)患者吞咽评分0分，26例(92.86%)患者说话评分为0分。

　　

　　对28例患者术后3～6个月进行随访，其中23例复查PSG。患者手术前后BMI无显著差异，AHI、LSaO2与CT90显著改善(表3),AHI平均下降58.69%。

　　

　　表2 28例患者手术前后BMI、ESS评分、鼾声指数变化

　　

　　表3 23例患者手术前后BMI和PSG部分参数变化

　　

　　3 讨论

　　

　　腭咽部位的手术大多主要是增宽其前后径，如UPPP、韩氏悬雍垂腭咽成形术[5-6]、Fairbank技术、Z形腭咽成形术[7]、硬腭截短软腭前移术[8]等术式。最早提出咽侧成形术的是国外学者Cahali[9],在其基础上又有其他学者陆续研究出移位咽成形术[10]、扩张括约肌咽成形术及其改良术[11-13]等以试图增宽腭咽部位左右径、增强咽侧壁张力的术式。近年来也有发展出利用缝线悬吊咽侧壁肌肉在较坚韧的韧带或凸起的骨质上的术式[14-15],本研究提出的改良咽侧壁成形术正是由此启发出的一种手术方式。

　　

　　翼钩位于蝶骨上，与翼突内侧板相延续，呈钩状，左右各一。本研究术式选取两侧翼钩作为悬吊点，其一是考虑到它们是骨性结构，受力良好；其二是其位于所悬吊的腭咽弓内侧，且钩状走向为向外向上弯曲，符合悬吊方向；其三是它们在口腔内的解剖层次表浅，在上牙槽弓后方可容易触及、定位。

　　

　　据Cahali一项纳入了15例病例的咽侧成形术与UPPP的临床对照试验[16],两项手术术后6个月成功率分别为53.3%和33.3%,其中咽侧成形术的手术显效率为53.3%,有效率为66.7%,术后鼾声中位数下降70.0%。其报道咽侧成形术最常见的并发症是吞咽困难，恢复进食的平均时间长达术后21.4 d。对比本研究，手术显效率为56.52%,有效率为69.57%,鼾声指数均值下降82.0%,而恢复进食流质食物的平均时间为术后3 d。

　　

　　本研究术式暴露出的一个比较特殊的术后并发症是植入缝线暴露。研究中所有暴露植入缝线的病例，其暴露处均为线结或其附近，提示牵拉线在扁桃体窝内的打结应结实，以求线结尽量小，并且要深在。另外，值得注意的是患者术后3个月复查，可见从牵拉的腭咽肌位点到同侧翼钩之间出现了明显的白色瘢痕组织(图2f)。瘢痕组织质地坚韧，本身就有牵拉的作用，因此可以考虑将悬吊用的不可吸收缝线改为可吸收缝线，在缝线逐渐吸收的同时，会有坚韧的瘢痕组织生长，代替缝线的牵拉作用，而规避了不可吸收缝线可能会暴露于黏膜外的风险。

　　

　　综上，改良咽侧壁成形术选择性联合鼻部、舌平面手术治疗OSA安全性良好，近期临床疗效较满意。为改善其植入缝线暴露的不良反应，应提高手术技巧，或尝试以可吸收缝线作为牵拉线。而对于改良咽侧壁成形术的长期疗效仍需要开展进一步的临床研究以论证。

　　

　　参考文献

　　

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