手术室护士腹腔镜结直肠癌手术隔离技术执行情况分析

　　Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University;

　　

　　Abstract：Objective To investigate the implementation of isolation techniques in laparoscopic colorectal surgery by operating room nurses and analyze weak points and influencing factors.Methods From July to September 2020,the operating room nurses from 4 Grade Ⅲ-A hospitals in Fuzhou City were selected.They were surveyed using a self-designed questionnaire for the implementation of 17 tumor surgery isolation techniques,and analyzed for related influencing factors using statistical description and univariate analysis.Results A total of 90 operating room nurses were investigated,including 24 from cancer hospitals and 66 from general hospitals;the average score of the implementation of isolation techniques in laparoscopic colorectal surgery was(53.56±6.07) points,with a scoring rate of 78.76%;91.11% of the nurses indicated that they had irregular behaviors.The protection of surgical incisions and punctures,the use of pneumoperitoneum,and the resetting of the sterile area after tumor resection were the weak points during the implementation of isolation techniques.The type of hospitals,the gender of nurses,the attention of nurses/leaders paid to tumor surgery isolation techniques and the training of solation techniques had a certain impact on the implementation of related surgical isolation techniques(P<0.05).Conclusion The implementation level of isolation techniques for minimally invasive tumor surgeries by operating room nurses needs to be improved.Nursing administrators should promote the effective implementation of isolation techniques for tumor surgeries by formulating relevant standard operating procedures and strengthening relevant training.

　　

　　Keyword：Colorectal tumor; Laparoscopy; Surgery; Isolation technique; Care;

　　

　　有数据显示，结直肠癌发病率已位居全球恶性肿瘤发病率第四[1]。而在我国东部地区，结直肠癌发病率则位居恶性肿瘤发病率第二[2]。腹腔镜结直肠癌手术自1991年发展至今，其安全性及治疗效果已被广泛认可[3-4]。但无论传统的开腹手术还是微创手术，都会在一定程度上存在肿瘤细胞种植转移的风险。而只有医护人员严格遵循肿瘤隔离技术原则且具备较强的防范意识，才能最大限度降低肿瘤细胞手术种植转移的风险[5-7]。胃肠道均为空腔脏器，若未能严格遵守“无菌、无瘤”原则，空腔内部物质极易成为手术污染的来源。2016年中华护理学会手术室专业委员会首次将“肿瘤手术隔离技术”编入《手术室护理实践指南》[8]（以下称为“指南”），中华医学会、中国抗癌协会等专家在《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）》[9]中也将“无瘤技术原则”作为一项基本手术原则。而相关研究显示，国内手术室护士对隔离技术的认知及执行情况仍处于较低水平，且我国目前对肿瘤手术隔离技术尚缺乏统一的规范化标准操作流程[10-13]。本研究旨在通过调查了解手术室护士在腹腔镜结直肠癌手术隔离技术的执行情况及薄弱环节，为制订恶性肿瘤手术隔离技术操作标准提供参考。

　　

　　1 对象与方法

　　

　　1.1 对象

　　

　　2020年7—9月，选取福州市4所省级三级甲等医院（包括1所肿瘤专科医院和3所综合医院）的手术室护士作为调查对象。纳入标准：(1)从事手术室护理工作1年以上；(2)过去1年内参与配合腹腔镜结直肠癌手术的器械护士；(3)自愿参加本研究，且对研究内容知情同意。排除长期不参与手术配合的护士以及进修或实习护士等。

　　

　　1.2 方法

　　

　　1.2.1 调查工具

　　

　　在深入研究文献及《手术室护理实践指南》的基础上自行设计调查问卷，并经相关专家审核修改。最终问卷包括一般资料及术中隔离执行情况两部分，共27个条目。(1)一般资料：共10个条目，包括性别、学历等基本资料及科室是否有肿瘤手术隔离技术操作标准与培训、是否重视肿瘤手术隔离技术等。(2)术中隔离执行情况：针对腹腔镜结直肠癌手术的操作步骤进行细化调查，涉及消毒及铺巾时、建立气腹及操作孔、腔镜下探查腹腔及游离组织、扩大腹壁切口、切除肿瘤及重建消化道、冲洗腹腔及切口缝合等7个步骤，共17个条目。采用Likert 5级计分法，“从未、偶尔、有时、经常、总是”分别计0～4分，个人总分为各条目累加得分，最高分为68分，分数越高表示术中隔离执行情况越好。总体得分率为平均得分与最高分（68分）的比值。问卷的内容效度为0.850，对20名手术室护士的预调查结果显示，Cronbach’sα系数为0.814。

　　

　　1.2.2问卷发放与收集

　　

　　在与4所医院手术室护士长沟通的基础上取得其同意和配合。由护士长向符合纳入标准的护士推送问卷星调查问卷二维码。对收回的问卷逐一筛查，剔除无效问卷。共回收问卷97份，有效问卷90份，有效回收率92.78%。

　　

　　1.2.3 统计学方法

　　

　　采用SPSS 19.0软件进行统计数分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用例数、百分比描述。符合正态分布且满足方差齐性的计量资料组间比较采用t检验或方差分析，不符合正态分布的计量资料比较采用U检验；以P<0.05视为差异有统计学意义。

　　

　　2 结果

　　

　　2.1 手术室护士腹腔镜结直肠癌手术隔离技术执行情况

　　

　　本次调查的90名手术室护士肿瘤手术隔离技术执行平均得分（53.56±6.07）分，得分率为78.76%。按照17项肿瘤手术隔离技术操作得分高低排序可见，护士对于“隔离区”与“非隔离区”的区分、切除肿瘤时用湿纱布包裹肿瘤、接触过肿瘤的器械不再用于正常组织、腹腔及切口的冲洗等项目得分较高。得分较低的8个项目见表1。

　　

　　表1 腹腔镜结直肠癌手术隔离技术操作得分较低的8项条目（分，±s)

　　

　　2.2 被调查护士一般资料及执行肿瘤手术隔离技术的影响因素

　　

　　此次调查的90名手术室护士中包括24名肿瘤医院护士及66名综合医院护士。不同医院性质、性别、对肿瘤手术隔离技术的重视程度及参加相关培训频率对护士的肿瘤手术隔离技术执行情况存在一定影响（P<0.05）。而不同学历、职称、手术室工作年限护士的肿瘤手术隔离技术评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

　　

　　2.3 手术室护士肿瘤手术隔离技术培训情况及未规范执行的原因

　　

　　手术室护士接受肿瘤手术隔离技术相关培训的方式主要为“带教经验的传授”（92.2%）、“自行解读《指南》并积累经验”（87.8%）和“参加科室组织的业务学习”（80.0%），仅有38名（43.3%）护士表示参加过相关继续教育学习。对于隔离技术操作不规范的原因，62名（68.89%）护士认为“医护未能达成一致共识”，43名（47.8%）护士认为“手术器械或其他设备不足”，分别有33名（36.7%）护士认为是由于“护士未能完全掌握操作流程”或“科室缺乏规范流程”，18名（20.0%）护士认为“科室培训不到位”，8名（8.9%）护士认为工作中不存在不规范操作。

　　

　　表2 护士一般资料及术中隔离执行得分的单因素分析（N=90)

　　

　　3 讨论

　　

　　3.1 手术室护士肿瘤手术隔离技术执行情况有待改善

　　

　　结果显示，90名被调查手术室护士的肿瘤手术隔离技术总得分率为78.76%，且肿瘤专科医院手术室护士的肿瘤手术隔离技术执行情况得分优于综合医院（P<0.05）。这可能与被调查的肿瘤专科医院制订有针对恶性肿瘤手术的隔离技术的考核标准有关。但相关操作及考核标准针对所有恶性肿瘤手术，专科适用性及特殊性未能很好体现。此外，调查结果显示，被调查护士对于隔离区域的划分、肿瘤及相关器械的隔离、腹腔及切口的冲洗等操作的得分较高。表明多数护士对于肿瘤手术隔离技术的理解往往局限于对肿瘤及接触过肿瘤器械的隔离，而忽视了可能间接引起肿瘤细胞种植转移的相关因素（如穿刺器、CO2气腹的使用等）。

　　

　　3.2对肿瘤手术隔离技术的培训及重视程度有待加强

　　

　　结果显示，仅有8名（8.9%）护士认为自己在腹腔镜结直肠癌手术中不存在不规范的作。表2显示，40.0%的护士表示自己接受相关培训的频率较少，另有35.6%的护士认为自己在工作中并未非常重视肿瘤手术隔离技术操作，35.6%的护士认为领导不够重视肿瘤手术隔离技术培训。手术室护士对肿瘤手术隔离技术配合要点的掌握主要依靠高年资带教护士的口头传授（92.2%）、自行学习指南或经验积累（87.8%）。但由于个人学习能力不同，且尚无规范的相应操作标准或教材供参考，一般难以达到很好的学习效果。有36.7%的护士自认为未完全掌握隔离技术且缺乏主动学习、自查自纠的过程。与肖慧莲、魏永婷等[10,13]的研究结果不同，本研究认为医院性质，护士性别、对隔离技术重视程度及培训频率对护士的肿瘤手术隔离技术执行情况存在一定影响，而学历、职称、手术室工作年限等变量无显著影响。这可能是由于样本量差异引起的结果偏差，有待进一步研究验证。随着外科技术的不断发展，腔镜手术产品及器械不但推陈出新，术中肿瘤隔离技术也在不断完善。相关部门管理者应重视手术室护士相关知识掌握不全面、不深入的现状，通过定期组织培训学习等措施促进手术室护士的知识更新、改善具体执行情况。

　　

　　3.3 肿瘤手术隔离技术执行的薄弱环节分析

　　

　　针对肿瘤手术隔离技术的具体实施，较多研究仅总结了护理配合的注意事项，而尚缺乏系统的标准化流程[10-13]。此次调查发现，肿瘤手术隔离技术操作不规范的主要原因包括：医护人员未能达成一致共识（68.89%）、手术器械或其他设备不足（47.8%）、科室缺乏恶性肿瘤手术隔离技术的规范流程（36.7%）等。且表1显示，被调查护士对于切口及穿刺口的保护、气腹的使用、肿瘤切除后重置无菌区等操作成为肿瘤手术隔离技术执行的薄弱环节。

　　

　　3.3.1 切口及穿刺口的保护

　　

　　腹腔镜术后腹部穿刺口肿瘤种植或转移的情况时有报道[14-17]。若切口保护不佳，可能导致穿刺孔肿瘤转移（port site metastases,PSM）的发生[18]。而在手术切口周围粘贴无菌手术薄膜，并确保平整无气泡，可避免切口周围毛发、毛囊分泌物等污染物的脱落、种植和播散。手术开始时，器械护士往往忙于清点器械而忽略了协助医师粘贴手术薄膜。当器械反复进出切口，或不使用隔离措施直接取出标本时，肿瘤细胞可能经由穿刺器移至穿刺口。而手术医生的观念及手术习惯、医护人员因未达成一致共识而忽视了切口保护细节等因素均可能影响肿瘤手术隔离技术的实施。

　　

　　3.3.2 CO2气腹的使用

　　

　　鉴于加温后的CO2对抑制肿瘤细胞增殖等有一定作用，相关指南已明确建议术中采用具有气体加温功能的气腹机。但由于医护人员的相关知识更新及时，或设备缺乏及更新成本高等因素，导致相关气腹机的临床使用率仍较低。另外，手术中，一般会综合外科医师的手术习惯及患者腹腔暴露情况等，对气腹压力及流量大小进行相应调节，而具体设定值有时则会超过指南推荐的范围（如指南推荐气腹压上限14 mm Hg，流量上限5 L/min，而实际操作中，流量<5 L/min时往往无法充分暴露腹腔术野）。且多数医师在拔出穿刺套管时并无足够的耐心，往往在CO2尚未排净时就匆忙拔除，而器械护士也未能很好地监督、提醒。

　　

　　3.3.3 肿瘤切除后重置无菌区

　　

　　肿瘤切除后，手术医师随即进行气腹重建。此时，器械护士需完成安置肿瘤、回收器械、整理操作台、配合气腹重建等一系列操作，手术配合节奏快、时间匆忙，往往容易忽视重置切口周围的无菌区并提醒手术人员更换手套。

　　

　　3.4 强化肿瘤手术隔离操作技术落实的对策

　　

　　(1)制订切实可行的操作标准。针对腹腔镜结直肠癌手术制订可指导实践的隔离技术操作标准，不仅可指导常规腹腔镜肿瘤手术隔离的配合，对规范术中肿瘤切除及消化道重建涉及的无菌及无瘤操作也有积极促进作用。同时，操作标准的制订应在参照《手术室护理实践指南》隔离原则的基础上，立足解决实际问题。如针对如何利用有限的操作空间对隔离区域与非隔离区域进行有效划分、如何设置CO2气腹压力值及流量值、切除肿瘤后如何重置无菌手术台、肿瘤切除后再度使用腔镜器械时应如何处理等问题，提出灵活有效的针对性改善措施。(2)重视护士肿瘤手术隔离技术的知识更新。由于腹腔镜手术的不断改进及产品的推陈出新，手术室护士应加强对隔离技术新知识的学习，隔离技术配合操作标准也应及时更新、不断完善。只有手术室护士对隔离技术的重视程度和知识水平提高了，才能推进隔离技术的有效执行。

　　

　　4 小结

　　

　　通过优质的手术配合降低术中肿瘤细胞的种植移植一直以来都是手术室护理所追求的。恶性肿瘤手术隔离技术在预防肿瘤细胞医源性播散方面起着重要作用。而手术室护士对隔离技术的掌握情况和重视程度对具体执行有着直接影响。科室管理者应加强手术室护士对肿瘤手术隔离技术的理论学习和操作培训，并通过制订相应标准操作流程、更新观念等，进一步提高手术室护理质量。

　　

　　参考文献

　　

　　[1] BRAY F,FERLAY J,SOERJOMATARAM I,et al.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin,2018,68(6):394-424.

　　

　　[2]孙可欣,郑荣寿,张思维,等.2015年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2019,28(1):1-11.

　　

　　[3] JACOBS M,VERDEJA J C,GOLDSTEIN H S.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J]. Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

　　

　　[4]曾焕虹,付卫.国外腹腔镜手术治疗直肠癌的现状及研究进展[J].中国微创外科杂志，2016,16(7):650-655.

　　

　　[5]王郭虹,刘祖定,伍家发,等.腹腔镜结直肠癌手术并发症的术中防范对策[J].海南医学，2014,25(20):3063-3064.

　　

　　[6]侯生槐,梁小波.腹腔镜结直肠癌手术的应用进展[J].中国内镜杂志，2010,16(2):158-161.

　　

　　[7]唐红,谭君梅.腹腔镜结直肠癌手术中一次性切口保护器的效果分析[J].重庆医学，2016,45(33):4743-4745.

　　

　　[8]中华护理学会手术室专业委员会.手术室护理实践指南[M].2版.北京：人民卫生出版社，2015.

　　

　　[9]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会,等.腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018版)[J].中华消化外科杂志，2018,17(9):877-885.

　　

　　[10]肖慧莲.手术室护士对无瘤技术的认知、态度和行为及其相关影响因素[J].护理实践与研究，2016,13(6):118-120.

　　

　　[11]朱琳,卢秀英,陈涛,等.三级甲等医院手术室护士肿瘤手术隔离技术执行情况及其影响因素[J].护理研究，2019,33(14):2500-2502.

　　

　　[12]洪花,窦红梅.手术室护士对腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术的认知与执行调查分析[J].护理实践与研究，2017,14(6):96-98.

　　

　　[13]魏永婷,吴秀红.30个省份恶性肿瘤手术隔离技术执行情况的现状调查[J].中华护理杂志，2018,53(9):1060-1066.

　　

　　[14]宋炳豹,杨佳华,李炜.腹腔镜胆囊切除术后腹壁戳孔种植转移1例[J].人民军医，2019,62(3):258-259.

　　

　　[15]刘全达,周宁新,陈军周.腹腔镜肿瘤术后穿刺孔转移[J].局解手术学杂志，2013,22(3):235-236.

　　

　　[16]梁华茂,熊光武.腹腔镜妇科恶性肿瘤手术的腹壁穿刺孔转移[J].腹腔镜外科杂志，2013,18(8):564-566.

　　

　　[17]慕庆玲,栾少红,陈龙,等.卵巢癌ⅠC期腹腔镜下分期手术后穿刺孔转移1例[J].实用妇产科杂志，2018,34(4):317-318.

　　

　　[18]戴春阳,韩璐.妇科恶性肿瘤腹腔镜术后穿刺孔转移的研究进展[J].国际妇产科学杂志，2018,45(4):455-459.

本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/qitayixue/127148.html