儿童期希特林缺陷病患儿的饮食护理研究进展

School of Nursing,Jinan University

 

Keyword: ctin defcency. gene mutain, diet nusing review;

 

希特林缺陷病是因位于7q21.3染色体的SLC25A13基因突变引起的一种常染色体隐性遗传病，根据发病年龄可分为希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症(neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency, NICCD)、希特林缺陷导致的生长发育落后和血脂异常(failure to thrive and dyslipidemia caused by citrin deficiency, FTTDCD)及成人瓜氨酸血症Ⅱ型(adult-onset citrullinemia type Ⅱ,CTLN Ⅱ)3种临床表型[1],其中婴幼儿阶段的发病率较高[2]。希特林缺陷病作为一种罕见病，在全球各地均有报道[3,4,5,6],但其发病率存在明显的地域差异，以东亚地区最为高发。相关研究表明，日本SLC25A13基因致病性纯合及复合杂合变异的比例为1∶17 000[7],我国SLC25A13基因突变的携带率约为1∶63[2],南方地区高于中部和北方地区[8,9]。目前，本病尚无特效治疗药物，合理的饮食管理作为其最重要的治疗方式可以有效地改善患儿的临床症状[10,11],不合理的饮食习惯则可能会导致肝功能衰竭等并发症的发生[12]。基于我国患病人群的年龄分布特点及人群疾病的易感性，本研究从护理的角度出发，探讨儿童期希特林缺陷病患儿的饮食管理要点。

 

1 希特林缺陷病饮食治疗的研究现状

国内外有关希特林缺陷病的研究主要集中于基因诊断、发病机制及治疗措施等方面。其中饮食治疗作为控制疾病发展的关键环节得到了学者的广泛关注。高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的饮食治疗原则以及限制乳糖并强化中链三酰甘油的配方奶粉喂养，都是基于希特林缺陷病的发病机制[13,14]及临床实践经验[15]提出的。有研究显示，不同年龄、种族和地区的希特林缺陷病患儿其饮食蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例存在一定的差异，但均表现为低碳水化合物摄入量的特点[11,12,13,16]。目前，国内外学者尚未对希特林缺陷病患儿开展大样本的饮食行为调查，其临床饮食治疗方案尚未形成明确的标准，各宏量营养素推荐供能比亦未达成共识。希特林缺陷病患儿的饮食治疗食谱有待进一步研究。

 

2 希特林缺陷病饮食治疗的相关评估工具

2.1 客观评估工具

2.1.1 实验室检查指标

实验室检查可以为希特林缺陷病患儿的饮食管理状况提供客观的判断依据。在各项实验室检查中，血生化检查最为常用，希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症患儿的血生化检查结果主要表现为血清总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸水平升高，以及丙氨酸氨基转氨酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血氨浓度增加等[4],合理的饮食管理是降低各项异常指标的有效措施。此外，高碳水化合物饮食还可使患儿的总胆固醇及三酰甘油水平升高[11]。因此，密切监测相关生化指标不仅可以反映患儿的饮食管理现状，还可以为其个体化饮食指导提供相关依据。

 

2.1.2 体格检查指标

不合理的饮食行为可导致希特林缺陷病患儿出现生长发育落后的情况。因此，体格检查亦是饮食治疗有效性的评估工具。常用的评价指标包括患儿的身高、体重、头围、上臂围、肥胖指数等。此外，黄疸消退时间及肝脏触诊亦具有重要的评估价值，良好的饮食管理可以有效地改善患儿的肝功能，促进患儿肝脏回缩，减轻黄疸及肝脏肿大等体征。

 

2.2 主观评估工具

希特林缺陷病患儿因其自身代谢障碍，具有独特的饮食原则。目前，针对希特林缺陷病饮食管理的主观评估工具较少。希特林缺陷病饮食管理量表由颜玲[17]于2020年研制，主要用于评估希特林缺陷病患儿照顾者的饮食管理能力。该量表包括特殊饮食知识、健康饮食信念、饮食风险预防和饮食管理行为4个维度，共16个条目，量表的Cronbach′s α系数为0.713,重测信度系数为0.975,具有良好的内部一致性和外部稳定性，可用于指导临床实践。

 

3 儿童期希特林缺陷病患儿的饮食护理要点

3.1 希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症患儿的饮食护理

3.1.1 无乳糖或乳糖限制配方

希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症患儿因乳糖代谢障碍，易导致半乳糖血症的发生[11]。相关研究表明，存在高半乳糖血症的希特林缺陷病患儿易出现白内障等严重并发症，采用无乳糖或乳糖限制配方不仅可以有效预防半乳糖血症，同时也可以改善患儿的临床症状[18]。此外，有学者提议，即使希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症患儿没有明显的半乳糖血症亦推荐使用无乳糖或乳糖限制配方，以改善代谢紊乱的情况[19]。因此，对于初诊患儿，护士应指导其照顾者暂停母乳喂养，并遵医嘱更换无乳糖或乳糖限制配方奶粉，沟通过程中明确说明坚持母乳喂养可能造成的后果和并发症，如生长发育落后、肝功能损害、白内障等[20]。此外，充足的能量摄入是保证患儿生长发育的关键，护士应指导照顾者根据患儿的月龄及个体差异性动态调整其喂养频率，并定期监测患儿的生长发育指标，若出现生长发育迟缓应及时复诊。针对严重锌缺乏的患儿，护士还应指导照顾者记录患儿配方奶摄入量，以评估其能量摄入是否达标，同时告知照顾者适当增加患儿的喂养频次，以免因严重锌缺乏导致的食欲下降影响患儿的生长发育。

 

3.1.2 中链三酰甘油补充剂

中链三酰甘油补充剂作为希特林缺陷病饮食治疗的重要组成部分，不仅可以有效增强肝细胞三羧酸循环的活性，同时还能改善肝脏氨解毒系统的功能，从而减轻患儿的临床症状[21,22]。Hayasaka等[23]报道的4例希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症患儿中有3例采用中链三酰甘油粉剂配合必需氨基酸治疗，1例采用中链三酰甘油合并无乳糖配方治疗，结果显示，4例患儿均取得了良好的疗效。目前，国内希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症患儿主要采用强化中链三酰甘油的无乳糖配方奶粉治疗，无须额外添加中链三酰甘油补充剂，饮食管理的可操作性较强。此外，针对辅食添加阶段的患儿，护士可建议照顾者在烹饪时选择中链三酰甘油含量较高的食用油，如椰子油、橄榄油等。

 

3.1.3 高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食

随着希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症患儿月龄的增长，单纯无乳糖或乳糖限制配方奶不再满足患儿的生长需求，适时添加适宜的辅食对希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症患儿的生长发育至关重要[24]。北欧1例希特林缺陷病患儿接受高脂肪、高蛋白质、低碳水化合物饮食治疗后，其轻微胃肠出血和生长发育迟缓症状得到缓解，而降低蛋白质摄入后，患儿再次出现胃肠出血和生长发育迟缓[25]。因此，对于辅食添加阶段的希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症患儿亦推荐高脂肪、高蛋白质的碳水化合物限制饮食[19]。有研究显示，遗传性胆汁淤积性肝病患儿的照顾者在喂养方面普遍存在较多的困惑[26]。护士在宣教过程中应明确告知照顾者希特林缺陷病的特殊饮食原则及首选辅食种类，对于疾病控制良好的患儿指导其照顾者在患儿满4～6个月龄时逐步添加富含优质蛋白的泥糊状辅食，如蛋羹、鱼泥、嫩豆腐等，避免摄入米糊等碳水含量较高的食物。相关研究显示，希特林缺陷病患儿的碳水化合物摄入量约占全部宏量营养素的30%左右[16]。在宣教过程中，护士应告知照顾者低碳水化合物饮食的概念，为促进照顾者对特殊饮食原则的理解，护士可采用通俗易懂的方式进行解释，即希特林缺陷病患儿的碳水化合物摄入量约为正常同龄人的一半。此外，准确判断不同食物的碳水化合物含量是此阶段照顾者提升自身饮食管理能力的关键，护士可根据疾病特点制定相关饮食指导手册，并在手册中明确标注各类常见食物的营养素构成比，为照顾者提供系统的饮食宣教。同时，护士应指导照顾者采用多元化信息获取方式，不断提高自己的饮食认知水平，如在线问诊、应用食物查询软件，建立照顾者间的沟通等。

 

3.2 幼儿期希特林缺陷病患儿的饮食护理

对尚处于幼儿期的患儿来说，其饮食摄入的合理性主要取决于照顾者的饮食管理能力，护士可采用希特林缺陷病饮食管理量表对照顾者的饮食管理能力进行评估，并根据评估结果给予个体化饮食指导。研究显示，希特林缺陷病患儿无论年龄大小，其能量消耗均高于标准人群，因此为避免希特林缺陷病患儿能量摄入不足导致生长发育落后及成人瓜氨酸血症Ⅱ型的发生，护士应告知照顾者在早上、下午或睡前适当给患儿加餐，以保证充足的能量摄入[13,16]。同时，希特林缺陷病患儿由于糖酵解障碍，会出现代偿性的饮食行为偏好，护士要明确告知照顾者应尊重患儿的饮食偏好[27],坚持高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食，切不可盲目强行纠正患儿的偏食习惯。因此，每次复诊时护士均应充分了解患儿近期的饮食结构及照顾者在饮食管理过程中遇到的问题，以达到随访或动态监测的目的。

 

血脂异常是希特林缺陷导致的生长发育落后和血脂异常患儿的典型临床表现之一[1],对于发展至希特林缺陷导致的生长发育落后和血脂异常的患儿，护士应指导其照顾者定期监测患儿的血脂水平，并严格控制患儿的碳水化合物摄入量。虽然希特林缺陷病患儿血液胆固醇水平升高以及脂肪肝并不少见，但高脂肪饮食并不被认为是导致其发生的主要原因[16]。护士应明确告知照顾者引起患儿血液胆固醇水平升高及脂肪肝的原因，如肝脏过氧化物酶体增殖物激活受体α表达下调等[28],消除其对高脂肪饮食的担忧，从而更好地提高患儿的饮食依从性。

 

3.3 学龄前期希特林缺陷病患儿的饮食护理

学龄前期是儿童形成各种行为习惯的关键时期。有研究显示，大多数希特林缺陷病患儿在3～4岁就已经形成了独特的饮食偏好[29]。因此，在此阶段提供正确的饮食行为指导及良好的家庭养育环境是保障患儿饮食治疗有效性的重要前提。研究表明，祖辈逼迫进食是学龄前期儿童出现饮食行为问题的危险因素之一，而我国约一半以上的城市家庭均存在祖辈带养的情况[30,31]。针对此现象，护士在健康宣教的过程中应注意评估患儿的家庭模式，对于主干家庭及“421”家庭，护士应同时评估祖辈的疾病知识储备及喂养观念，努力协调家庭成员在患儿饮食管理方面的冲突，明确告知其低碳水化合物饮食是患儿取得良好预后的关键，以免不合理的饮食行为加重患儿的病情。此外，为有效消除长辈对低碳水化合物饮食的担忧，护士可采用举例的方式告知其低碳水饮食的合理性，如米、面类食物亦不是许多欧美国家的主要能量来源，但在总能量摄入充足的情况下，其生长发育并不会因为这种饮食结构而受到抑制。

 

3.4 学龄期希特林缺陷病患儿的饮食护理

针对学龄期希特林缺陷病患儿，护士不仅要做好照顾者的饮食指导工作，同时应加强患儿自身的饮食管理教育。此阶段患儿的饮食重心逐渐由家庭转移至学校，患儿的日常饮食摄入不再完全依赖于照顾者，患儿的自主选择权及学校提供的食物可在很大程度上影响患儿的饮食结构。有研究显示，学龄儿童的饮食行为会对其营养状况产生较大的影响[32]。因此，护士应仔细评估患儿的饮食依从性，并分析其影响因素。此外，低血糖发作亦是儿童期希特林缺陷病患儿最常见的临床表现之一[29],护士应指导照顾者与学校负责人进行充分的沟通和解释，告知校方不可强迫患儿进食碳水化合物丰富的食物，以免患儿因学校饮食不当导致低血糖的发生[13]。此外，为保证充足的营养摄入，护士应指导照顾者根据患儿的进食情况及希特林缺陷病的特殊饮食原则准备自制餐食。有研究指出，为避免患儿低血糖发作，1岁儿童的碳水化合物需求量为100 g/d, 5岁及以上儿童为130 g/d[21]。若患儿出现低血糖发作则应该尽快纠正，必要时静脉输注葡萄糖。

 

4 随访

希特林缺陷病患儿的随访频率由其疾病状况所决定。针对实验室指标尚未稳定的患儿，护士应指导照顾者根据医生的建议，每半个月、1个月或3个月复诊1次，复诊间隔期间照顾者应仔细观察患儿的黄疸消退情况及生长发育情况，若有异常应及时就诊。针对指标稳定且生长发育良好的患儿，护士应指导照顾者根据医生的意见，半年或1年复诊1次。复诊时，护士应关注患儿的实验室指标及生长发育情况，针对指标异常及生长发育落后的患儿，护士应进一步询问患儿的居家饮食管理情况，明确照顾者在饮食管理过程中存在的问题。

 

5 小结

饮食治疗是希特林缺陷病的基础治疗方法，良好的饮食管理及科学的跟踪随访对希特林缺陷病患儿的疾病控制非常重要。护士应根据患儿和照顾者的心理行为特点开展相关评估及教育工作，及时了解患儿的饮食行为，并对不合理的饮食习惯予以纠正，让患儿及其照顾者深刻理解高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食的意义，不断提高患儿的治疗依从性以达到理想的治疗效果。目前，希特林缺陷病的饮食供给策略仍处于探索阶段，为明确各年龄段患儿的宏量营养素推荐供能比，可在国内开展多中心、大样本的膳食结构调查，并结合我国人群特征开创具有地域特色的饮食治疗方案，制定多元化饮食治疗食谱，为照顾者提供科学的饮食管理工具。此外，希特林缺陷病作为一种终身治疗性疾病，尚未构建结构化随访体系，为改善患儿的健康结局，研究者亦应积极探索科学的随访策略。

 

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