糖尿病足的烧伤整形外科治疗

　　近30年来，随着人们生活方式的变化和生活水平的提高糖尿病患病率增长了十多倍，给我国医疗卫生事业带来沉重负担。2010年3月，发表在《新英格兰医学>>杂志上的我国14个城市流行病学调查结果表明，中国20岁以上人群糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期患病率高达15.5%，也就是说，中国拥有9240万糖尿病患者和1.48亿处于糖尿病前期者。局世界第二位，糖尿病引起患者下肢神经病变、麻凉疼和血管病变，细菌感染后可导致足部深溃疡及肢端坏疽形成糖尿病足。回顾我院在控制血糖、预防感染、改善局部血液循环的基础上，烧伤整形外科对Wagner不同分级的糖尿病足进行创面准备、行植皮或皮瓣移植，可快速修复创面、加快溃疡愈合、缩短病程、降低致残率，具有积极的临床意义。

　　作者：赵鹏，王国才

　　【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0267-01

　　本文总结如下：

　　Weggitt――Wagner足部溃疡分类法

　　溃疡等级临床表现

　　0级皮肤处于高危状态，但无溃疡。

　　1级表浅溃疡，无感染。

　　2级深部溃疡常伴有周围组织蜂窝织炎，无脓肿和骨感染。

　　3级深部溃疡常伴有脓肿和骨感染。

　　4级局限性坏疽。

　　5级全足坏疽。

　　全身治疗糖尿病是一种饮食病，社会病，环境病，行为病，生活方式病。我院引进石家庄糖尿病医院六位整体全程管理体系，解决了糖尿病是吃出来的，并发症是饿出来的这一难题。达到吃饱饭治疗糖尿病及并发症。

　　一、创面治疗

　　1解除局部压迫，解除局部组织压迫是治疗糖尿病的基本原则，许多方法可以解除溃疡局部压迫。简便有效的方法是卧床休息，并对加以保护。此外，使用某些特质的支具能帮助重新分布足部的负重。

　　2创面准备

　　糖尿病创面准备的主要手段是清创。其目的是使慢性伤口变成急性伤口，使感染或污染伤口变成清洁伤口，将创面转变为新鲜的、可以植皮的无坏死组织清洁创面。为进一步的外科治疗创造条件。而传统的自溶性清创、酶性清创、机械清创、生物清创等由于疗程长，累积费用高，且效果欠确切，仅适用于WagnerI级的表浅性溃疡，在糖尿病足的创面准备中并不作为首选。

　　2.1手术清创通过手术方法切除所有坏死失活、感染的软组织、腱性组织、骨质等，使形成一个有利于组织生长的新鲜创面。适用于wagnerII-V级的具有大量的坏死组织。其优点在于：1.可以全面系统地评估创面；2.能够减轻创面细菌负荷，促进创缘瘢痕的形成和挛缩；3。可以促进新鲜肉芽组织的形成加速创面的愈合。由于止血带下对间生态组织的判断欠准确，不便于动态观察创面的供血情况，故不主张使用。值得重视的是，对于明确动脉闭塞的创面不适宜外科清创，过于积极的清创可能会导引坏死的进一步加重，最好的方法是通过血管外科手段再通血管、恢复组织灌流后再行清创。

　　2.2封闭式负压引流（VSD）封闭式负压引流技术原理在于通过负压作用于伤口表面，清除创面渗出物，减少组织细菌含量，减轻创面水肿，增加创面血流量，促进肉芽组织及修复因子生成，直接加快创面的愈合，它的优点在于控制感染迅速、引流充分、促进肉芽组织健康生长。此外，该方法还有使用简便、减少患者换药次数和和患者的痛苦、缩短住院时间及减少医疗费的优点。VSD对促进创面尤其是慢性创面的愈合作用在国外临床应用中已得到充分肯定。

　　二、创面修复

　　在充分的创面准备基础上通过整形外科手术行植皮或皮瓣移植能有效封闭创面并功能重建，可以显著提高手术的成功率，得到广泛应用。Wagner分级法对创面修复具有指导意义。1级：浅表溃疡扩创后植皮尽早修复创面；11级：清除脓肿、同期或延期行皮瓣转移或植皮术；111级：扩创、清除死骨与破坏的关节，采用邻近筋膜瓣或岛状皮瓣移位消灭死腔、修复创面；1V、V级：切除坏疽足趾或全足后使用局部皮瓣进行残端修整覆盖创面，1V、V级者如有严重下肢动脉狭窄或闭塞，通过介入或血管外科治疗，血管再通、趾/肢端血供改善后进行低位截趾/肢。近年来有大量的文章报道了植皮或皮瓣移植在糖尿病溃疡治疗中的有效性。

　　2.1皮片移植植皮是治疗糖尿病足的有效方法。理想的受区应该是肉芽健康、血运良好的创面床。其覆盖创面具有以下优点：1.可以覆盖足背较大或足底非负重区域的糖尿病溃疡；2.能够封闭皮瓣转移后的供区创面；3.能够直接植于血运丰富的肌瓣上。但由于骨外露、腱性组织外露超过5mm的创面，由于缺乏血液供应，植皮往往不能成活。

　　2.2皮瓣移植由于皮瓣具有良好的血运供应，抗感染能力强，可以覆盖伴有骨外露、肌腱筋膜外露、并具有耐磨等特性，常被作为足部创面的首选覆盖方式。其用于糖尿病足治疗，依其与创面的位置关系分为局部皮瓣和邻位、远位皮瓣以及游离皮瓣。

　　2.2.1局部皮瓣局部皮瓣主要由皮肤、皮下组织构成、其长宽比例通常不能超过1：1，为确保血运有时连同下方的深筋膜、肌肉等一同带上，通过推进、异位、旋转等方式覆盖创面。

　　2.2.2邻位、远位皮瓣因糖尿病溃疡伴有血管、神经病变、因此皮瓣选择采用邻位或远位带蒂皮瓣修复为主。其中常用的有小腿筋膜蒂逆行岛状皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣。小腿筋膜蒂岛状皮瓣血供来源于小腿内外侧皮动脉穿支，解剖位置固定，成活率高，但耐磨能力相当较差，覆盖范围有限，主要用于修复位于踝部、足背近段的糖尿病足溃疡。

　　2.2.3游离皮瓣随着显微外科技术的发展，临床上组织瓣修复足踝部糖尿病创面的应用，大大减少了截止率。对于血管闭塞、狭窄者主张在血管外科治疗的基础上进行新的评估与相应的治疗，不仅可以挽救肢体或降低截肢平面，减少了致残率，而且提高了患者的生活质量。

　　糖尿病足溃疡的治疗是一个多学科合作的过程，包括控制血糖。防治感染、改善局部血液循环、修复创面等，烧伤整形外科在创面修复方面起到关键的作用，最大程度地挽救了肢体、降低了致残率、提高了患者生活质量。但是糖尿病足溃疡是标，糖尿病治疗是本。积极的治疗原发糖尿病、加强对患者进行健康教育、增强患者的自我保护意识以及做好日常足部护理，才能最终预防糖尿病足的发生。本文来自《中华整形外科》杂志