输尿管狭窄伴息肉样增生性输尿管炎的诊治

【摘要】 目的 探讨输尿管狭窄伴息肉样增生性输尿管炎的诊断与治疗。方法 回顾性分析6例输尿管狭窄伴息肉样增生性输尿管炎患者的临床资料。结果 本组6例，输尿管镜检查见输尿管中、下段均存在管腔狭窄(长度平均3.3 cm)，狭窄段及其近端可见散在淡黄色或淡红色息肉形成。4例行输尿管镜下气囊或镜体扩张，术后予双“j”管引流和抗感染等治疗1月。2例因输尿管狭窄严重，无法行扩张置管，而改行切除输尿管狭窄段，后行输尿管端端吻合术。术后1年随访临床症状无复发，复查腹部平片+静脉尿路造影输尿管梗阻和肾积水表现消失。结论 对于输尿管狭窄伴发输尿管炎者，输尿管镜检查是主要诊断手段，镜下气囊或镜体扩张、双“j”管引流联合抗感染是有效治疗措施。

【关键词】 输尿管狭窄；输尿管炎；诊断；治疗

输尿管结石引发息肉样增生性输尿管炎在临床上较为常见。输尿管狭窄引发息肉样增生性输尿管炎却罕见报道。我们回顾性研究6例输尿管狭窄伴息肉样增生性输尿管炎的诊断和治疗过程。探讨输尿管狭窄伴息肉样增生性输尿管炎的诊断和治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法

本组6例，男性5例，女性1例。年龄49(41-58)岁。临床表现：5例因腰酸、腹痛、腹胀不适2周-8年入院，其中1例伴有尿频、尿急，另1例因反复无痛性血尿8年入院。既往无泌尿系手术或内镜检查史，无肿瘤疾病史。

6例患者入院后行b超、腹部平片(kidney ureter bladder, kub)+静脉尿路造影(intravenous urogram, ivp)、逆行输尿管造影、ct或磁共振尿路成像(magnetic resonance urogram, mru)等影像学检查，发现输尿管中、下段梗阻，梗阻近端输尿管腔扩张、肾盂积水，未见结石影。4例患者逆行输尿管造影梗阻近端输尿管壁有充盈缺损或边缘模糊不清。2例患者ct示肾盂积水伴肾周组织密度增强，mru见肾盂积水伴肾盂输尿管处液性阴影。1例血尿入院患者膀胱镜检查发现患侧输尿管开口有喷血现象，膀胱前壁黏膜增厚、增粗，表面充血。

2 结 果

输尿管镜检查发现输尿管中、下段均存在管腔狭窄，狭窄段平均长约3.3 cm(2-6 cm)。狭窄段和狭窄近端输尿管黏膜充血、水肿，有散在淡黄色或淡红色的息肉形成，其中3例输尿管狭窄段至肾盂全程输尿管黏膜出现多发性息肉样炎症性改变，1例输尿管炎症性改变段长约5 cm，1例血尿入院患者见肾上盏息肉周围附有凝血块。另2例因输尿管腔过于狭小或输尿管呈锐角扭曲，输尿管镜通过狭窄段后未能继续向上进入肾盂探查。5例患者通过输尿管镜检查获得病变组织进行组织活检，光镜下见输尿管黏膜移行上皮的皮下及固有层有慢性炎细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生等慢性炎症性改变。1例组织活检未获成功。

4例患者于输尿管镜检查术中，在导丝引导下克服阻力通过输尿管狭窄和炎症病变段，进入肾盂。其中1例用输尿管气囊进行扩张，3例以输尿管镜体进行扩张，扩张后置入双“j”管进行引流。术中未对输尿管炎性病灶作进一步的处理，术后留置双“j”管1月，置管期间同时予以抗感染治疗。4例患者术后恢复顺利，其中1例术后曾连续3 d出现原因不明的高热，未作特殊处理自愈。2例患者因输尿管狭窄严重，输尿管镜无法对狭窄段进行有效扩张和置入双“j”管引流，而改行开放手术切除输尿管狭窄段，进行输尿管端端吻合+双“j”管引流术。术后病理检查：输尿管黏膜充血、水肿，黏膜下及肌层内淋巴细胞浸润，部分区域有纤维结缔组织及毛细血管增生形成纤维上皮性息肉。1年后随访，全部病例临床症状无复发，复查kub+ivp显示术前输尿管梗阻和肾积水表现消失。

3 讨 论

输尿管炎在临床上不如肾盂肾炎、膀胱炎或尿道炎那样常见，近年来随着输尿管镜技术的推广应用，通过输尿管镜检查发现的输尿管炎病例正在不断增多。输尿管炎缺乏特征性临床表现，通过目前采用的影像学检查手段较难判断输尿管炎的存在。在病理上输尿管炎可分为急性和慢性炎症2种。急性炎症主要表现为黏膜充血、水肿和中性粒细胞浸润，部分病例的黏膜有糜烂，甚至溃疡形成，腔内有炎性渗出物。慢性炎症是急性炎症未获得治愈的结果，黏膜以慢性炎细胞浸润和纤维组织增生为特征，移行上皮可发生萎缩或增生［1］。非特异性输尿管炎也可分为原发性和继发性2种。原发性非特异性输尿管炎是一种原因不十分清楚，节段性或局限性的非特异性输尿管炎症。继发性非特异性输尿管炎多为输尿管梗阻的后果，称为梗阻性非特异性输尿管炎。输尿管息肉的发病机理目前依然不是十分明确，可能与感染、梗阻、慢性刺激、激素失衡及发育缺陷等因素有关。输尿管上皮在炎症等因素刺激下上皮化生或增殖可能是导致息肉形成的主要原因。镜下见纤维结缔组织及毛细血管增生伴炎细胞浸润或平滑肌增生。输尿管息肉按病因可分为原发性息肉(原因不明)和继发性息肉。继发性息肉多为输尿管结石嵌顿使输尿管黏膜炎性增生而继发息肉。输尿管狭窄也可引发输尿管黏膜上皮炎性增生产生息肉，它也是一种继发性输尿管息肉。本组6例患者由于输尿管狭窄诱发梗阻性非特异性输尿管炎，输尿管黏膜上皮在慢性炎症的刺激下增生，形成多发性息肉。

继发性输尿管炎或息肉往往存在不同程度的输尿管梗阻，b超、kub+ivp、逆行输尿管造影、ct和mir等影像学检查方法可明确判断输尿管梗阻的部位以及梗阻的严重程度，但是却很难发现或排除输尿管炎的存在。伴有息肉样增生的输尿管炎在ivp或逆行输尿管造影片上可出现梗阻近端输尿管壁有充盈缺损或边缘模糊的影像。通过输尿管镜检查可提高对输尿管炎的诊断和对病因的分析判断，尤其是对以往临床诊断为原发性特异性输尿管炎的部分病例同样也具有输尿管狭窄伴发增生性输尿管炎的临床特征［2-3］。本组病例输尿管镜检查发现输尿管狭窄后，通过梗阻段再向上进一步检查发现近端存在息肉样增生性输尿管炎，使患者得到了明确的诊断和及时的治疗。因此，临床上应用输尿管镜诊断和治疗输尿管梗阻时，在明确梗阻原因的同时也应注意排除梗阻近端输尿管炎的存在。

应用输尿管气囊或输尿管镜体对输尿管狭窄段进行腔内扩张，术后留置双“j”管是治疗输尿管狭窄的有效方法［4-7］。输尿管狭窄伴息肉样增生性输尿管炎时输尿管狭窄是疾病的主要因素，尿液长期滞留在梗阻部位的近端，其理化性质可发生变化，加之细菌感染等因素的长期刺激，导致输尿管壁发生慢性增生性炎性病变。同时慢性增生性炎性病变又可加重局部的梗阻程度，进而影响肾脏的排泄功能。因此对输尿管狭窄伴息肉样增生性输尿管炎的治疗原则是解除梗阻、通畅引流、消除炎症。本文4例患者应用输尿管气囊或输尿管镜体对狭窄段进行扩张、术后留置双“j”管引流1月，同时给予抗生素治疗，术后1年随访无复发。术中输尿管镜能顺利通过输尿管狭窄段进行扩张是腔内治疗输尿管狭窄的关键。对于下段、程度较轻的输尿管狭窄可用输尿管镜体进行扩张，但对于上段、较严重的输尿管狭窄应用输尿管气囊扩张疗效更可*。术后通畅的双“j”管引流和有效的抗生素治疗可促进输尿管壁水肿等增生炎性病变的消退，有利于病变组织的修复。对于无法通过输尿管镜对输尿管狭窄段进行扩张的病例只能采用开放手术，切除狭窄段，再行输尿管端端吻合，同样也能达到治疗目的。

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