直肠癌外科应用技术规范探讨 ——四川大学华西

【关键词】 直肠癌外科 应用技术规范 四川大学华西医院 肛肠外科 临床治疗

结直肠癌位于全世界常见恶性肿瘤的第三位，在我国消化系统恶性肿瘤中列第二位；结直肠癌已经逐步成为了我国重要的疾病负担之一。而结直肠癌的应用技术的创新与规范一直是本领域重要的探讨课题。为进一步建立一套系统化的结直肠癌外科治疗模式，四川大学华西医院在基于功能化、微创化、合理化、规范化与个体化的理念上，经过了超过5000例患者的临床实践应用，推出了适合于本区域内直肠癌患者外科治疗的系列应用技术规范；并向国内同仁作一概要介绍。

1 界 定

直肠癌原发恶性肿瘤根据双手合诊、节段扪诊、肠管上提、血供观察、区域划分等方法共同界定的不同临床解剖位置分为：

1.1 乙状结肠癌 起始部位在乙状结肠处。

1.2 直乙交界处癌 肿瘤跨过直乙交界部。

1.3 中上段直肠癌 肿瘤位于腹膜返折到直乙交界部之间。

1.4 腹膜返折部直肠癌 融合系膜与游离系膜分界线处为肿瘤开始端。

1.5 下段直肠癌 肿瘤位于腹膜返折下。

1.6 超低位直肠癌 肿瘤下缘距离齿线1～3 cm内。

1.7 直肠肛管癌 接近或侵及齿状线或以下的肿瘤。

1.8 肛管癌 局限于肛管，肛管齿状线以下为主，较少浸润直肠。

2 体 位

2.1 不确定性左侧结肠和选择经腹手术的直肠肿瘤主要采用改良膀胱截石位。

2.2 选择经肛或经骶尾部手术的直肠肿瘤主要采用右侧俯卧位、折刀位。

2.3 确定性的左侧结肠和右半结肠肿瘤主要采用平卧位。

3 切 口

3.1 大切口 适用于d3、d4的扩大切除的正中切口，长度>25 cm。

3.2 传统切口 即传统旁正中切口，长度22～25 cm。

3.3 标准切口 下腹正中切口，长度18～20 cm。

3.4 短切口 从耻骨上部至脐下部，长度13～15 cm。

3.5 小切口 从耻骨上部至下腹部，长度8～12 cm。

4 入 路

根据术前评估与术中评估，可分为：

4.1 前入路 适用于经腹根治性/姑息性手术，单纯造口手术。

4.2 后入路 适用于经肛手术，经骶尾部手术。

4.3 联合入路 适用于前后入路联合手术。

5 术式选择

5.1 早期癌

5.1.1 乙状结肠癌，直乙交界部癌，直肠中上段癌 可选择局部楔型切除，局部肠段切除，内镜切除。

5.1.2 腹膜返折部直肠癌，直肠下段癌 可选择前切除术，后入路，内镜切除。

5.1.3 直肠下段癌，超低位直肠癌 可选择直肠肛管癌，后入路，内镜切除。

5.2 进展期癌

5.2.1 乙状结肠癌，直乙交界部癌，直肠中上段癌 可选择高位前切除、结直肠吻合术。

5.2.2 腹膜反折部癌 可选择低位前切除、结直肠吻合术±盆腹膜扩大切除±tme。

5.2.3 直肠下段癌 可选择超低位前切除、结直肠吻合术+tme±isr。

5.2.4 超低位直肠癌，直肠肛管癌，肛管癌 可采用超低位前切除、结肛管/肛门吻合术+tme±isr。

5.3 晚期癌

5.3.1 原发病灶可以切除者，按照进展期癌的处理方式。

5.3.2 原发病灶不可以切除者，进行姑息性结肠造瘘。

5.3.3 对于二者的转移灶，可切除转移灶者进行新/辅助治疗±多期手术；不可切除者，进行新辅助治疗。

6 前入路术式原则

6.1 前切除术

手术指征 位于齿状线以上且肛门括约肌未受累的直肠癌均可实施各类前切除术。

6.2 基本方案 术式选择＋常用手术技术±新辅助/辅助治疗。

6.3 分类

高位前切除、结肠直肠吻合术( hi gh anterior resection,har)。

低位前切除、结肠直肠吻合术(low anterior resection,lar)。

超低位前切除、结肠直肠吻合术( ultralow anterior resection,ular)。

超低位前切除、结肠肛管吻合术(colonanal canal anastomosis,caca)。

超低位前切除、结肠肛门吻合术(colonanus anastomosis,caa)。

6.4 直肠系膜切除

选择性/部分直肠系膜切除( selective or partial mesorectal)，用于har。

大部/次全直肠系膜切除(major or subtotal mesorectal excision ,mme)，用于lar。

全直肠系膜切除(total mesorectal excision,tme)，用于lar或ular。

直肠系膜扩大切除( extended mesorectal excision ,eme)，用于ularcaa或caa。

6.5 远端切除距离

高中分化早中期局限型癌，远端切除距离为1～2 cm。

低分化黏液浸润型癌，远端切除距离为2～3 cm，且为r0切除。

溃疡型局限癌，远端切除距离为0.5～1 cm±caca/caa, isr。

6.6 预防性横结肠转流造口应用条件

6.6.1 肠道 病理性肠管；肿瘤外侵明显的r0或r1切除。

6.6.2 吻合口 吻合口不满意；吻合口存在危险因素。

6.6.3 全身条件 存在不利愈合因素。

6.7 无瘤技术

6.7.1 阻断 血管阻断;肠管阻断; 溢出游离物阻断; 淋巴阻断; 肿瘤预先阻断。

6.7.2 隔离 术野隔离; 肿瘤隔离; 避免挤压肿瘤,不穿破肿瘤,不触摸或少触摸肿瘤。

6.7.3 化疗 术中区域性强化联合全程灌注式化疗,包括入腹后即以5fu 0.5 g喷洒盆腔,肠腔注入5fu 0.5 g,直肠上动脉灌注5fu 0.5 g,术毕骶前冲洗后盆腔留置5fu 0.5 g,含化疗药物的载体留置,术后盆腔引流管灌注5fu 1～2 g等。

6.7.4 冲洗 手术中应尽快冲洗可能发生癌性污染的所有预测部位,包括预切端、创面、主血管根部、吻合口、盆腔、肿瘤切除前直肠腔远端冲洗及腹部会阴切口。推荐小量、多次、局部、即刻和吸尽的冲洗原则。

6.7.5 清理 手术结束后的清理,包括可疑点及危险部位再次电凝或结扎止血,散在血块清除,残留坏死组织清除,创面地毯式烧灼,寻找和清除残余病灶等。

6.7.6 标记 任何可疑的r1非根治性切除或肉眼可见的r2 姑息性切除,对疑癌及残癌进行钛夹或银夹标记并留置缓释化疗载体,有利后续的立体定向外放疗或局灶性内放疗,主要部位应是膀胱前列腺周围和盆侧壁闭孔周围组织。

6.7.7 清扫 谨慎思考对摘除、切除、清扫、清除等淋巴结清扫的技术细节; 对淋巴结清除持有的态度包括淋巴结功能、那些该去除、怎样去清除、残留与清扫会怎样,但无论术者采用何种清扫术,首要条件是不破裂淋巴囊袋; 且还应明白淋巴转移形式具有多样性包括淋巴管癌栓、淋巴管侵犯、隐匿性微灶转移淋巴结、小淋巴结、大淋巴结、可检出阳性的淋巴结、孤立癌结节及融合癌块。

6.7.8 游离 无论如何,快速的、轻柔的、一次性的、规律性的、全程直视下的无血化解剖学游离技术和完整无损的整块切除才是最重要的核心。

6.8 选择性侧方清扫

6.8.1 肿瘤分期 t3n1 期以上癌,尤其是系膜浸润明显或环周边缘受累者。

6.8.2 肿瘤部位 首选低位尤其是超低位直肠癌以及直肠肛管癌。

6.8.3 肿瘤方位 主要位于侧壁的腹膜返折下外浸型癌。

6.8.4 病理类型 溃疡浸润型，黏膜下广泛浸润型癌，低分化癌。

6.8.5 转移可能 术中发现有侧方转移迹象；淋巴示踪技术显示侧方淋巴结异常。

6.9 盆底及盆腹膜重建 原则为盆底彻底止血，肠系膜缘对右侧偏上方，肠管张力适度、系膜张力松弛，肠管张力太松弛可能加重排便困难和肛门坠胀感；前方盆底腹膜关闭应尽量低，将腹膜返折处下的肠管拉起至膀胱或子宫颈处加强缝合，但勿造成肠管的扭转或压迫狭窄，即前方适当悬吊上提；肠系膜的两侧方与两侧对应腹膜的下方缝合,即系膜两侧方下移；肠系膜后方与腹下神经干前的骶前筋膜缝合，封闭后方盆腔并以缩小盆腔间隙为要点,即后方骶前封闭；通过缝合来还纳植物神经与直肠系膜原有的相邻位置；将左侧肠系膜根部折叠缝合重建一个小的新乙状结肠。

7 吻 合

7.1 吻合前常规检查 血运; 张力; 损伤; 裸化。

7.2 预吻合常规确认 两端收拢靠紧前确认无肠壁外组织或肠脂垂或阴道壁夹入; 确认系膜根部和吻合口处系膜方向均位于右侧偏上方; 预吻合前将吻合器杆方向朝向下方稍顶起,待肠管靠拢时吻合器再向外退回呈松弛状,确认预吻合两端处于厚实松弛状。

7.3 吻合后常规检查 检查切割圈完整程度,有无切割圈中断,是否带有完整的荷包缝合线,均匀厚薄程度,含黏膜多少,若黏膜包含较多,一般均可靠,肌肉层是否完整无损是关键,若吻合圈不完整,修补任何发现的缺陷,低位可修补,而超低位应更改术式。不要认为吻合圈完整就安全。需要检查标本; 检查吻合口; 检查新直肠。

8 内括约肌切除术

8.1 适应证与禁忌证

适应证:肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌未受明显浸润；括约肌功能测定良好；直肠肛管区域多发、广基绒毛状腺瘤或腺瘤恶变超过齿线范围广泛者；部分t3期超低位直肠癌和直肠肛管癌；术前病理诊断不明确临床高度怀疑的极低位肿瘤；直肠恶性间质瘤；癌灶距离肛门有一定距离的低位直肠癌，但因盆腔极度狭窄或肿瘤巨大系膜肥厚而前切除术无法经腹内闭合者。禁忌证：巨大溃疡型的t3期侧壁和前壁癌侵及齿线者；已明显浸润盆侧壁/盆底肛提肌和外括约肌,此类患者应选择新腹会阴局部扩大切除术；部分阴道壁浸润者,可行扩大isr，一般不推荐；高龄体弱伴有大便失禁者；术前病理检查证实肿瘤为低分化或黏液腺癌者,或术中发现黏膜下肌层广泛浸润僵硬者，是isr最主要禁忌证。

8.2 isr类型

8.2.1 局部isr（isr1） 适应对象为t1期和t2期放疗后的肛管/直肠肛管癌的经肛极低位局部切除术，技术要求：内外括约肌间隙分离＋术前定位放疗。

8.2.2 部分isr（isr2） 适应对象为肿瘤下缘距离齿线上2～3 cm的超低位进展期直肠癌者或情况特殊的距齿线4～5 cm的低位进展期直肠癌。技术要求：主要为齿状线上联合dst内闭合式结肛吻合(isr2a)；联合rdst外闭合式结肛吻合(isr2b)；联合套扎式结肛管吻合术(isr2c)；联合腹腔镜辅助经肛切除结肛吻合(isr2d)；联合完全腹腔镜切除术。

8.2.3 全部isr(isr3) 肿瘤下缘距离齿线2 cm甚至侵及超越齿线的进展期直肠肛管癌者(包括前壁侵润性癌)。技术要求：齿状线下联合rsst外翻切除式结肠肛门吻合(isr3a)；联合新结肛门吻合术(isr3b)；联合经腹肛联合切除改良parks结肛门吻合术(isr3c,即rullier手术)。

8.2.4 扩大isr(isr4) 适应对象为t3t4期的局部晚期直肠肛管癌局部扩大切除术，技术要求为分外括约肌尤其是会阴体前方汇合肌束。

9 新直肠肛管吻合技术

适应证:开放式微创化术式、全大肠功能性切除、所有低位直肠癌或超低位直肠癌或直肠肛管癌或部分肛管癌及能够作r0 切除或r1 切除的各期病例,在骨盆狭窄、肛管畸形、短小超肥胖体型、前壁浸润型癌等手术困难者，主要手术方式有：（1）直肠外翻技术：直肠残端翻转、结直肠远端翻出肛管直肠全段外翻及肛管缘外翻；（2）结肠拉下/拖出技术：拉下式二期切除、拉下式粘合及拉下式吻合；（3）肛管剥离技术：经肛门剥离、外翻肛管直视下剥离及经腹经肛联合剥离。

10 前切除术质量评估标准

10.1 手术评估 直肠游离技术必须是全直视下全锐性解剖进行；除极少数晚期癌外应完全保留植物神经；r0 术式均应保留肛门；无术中并发症,无血化手术，其出血量应在10～100 ml之间，手术时间一般不超过2 h。

10.2 标本评估 切除标本可见光滑的直肠固有筋膜将肿瘤及肠管完整包绕,经肠系膜下动脉或直肠上动脉注入美蓝过程中无系膜外渗漏; 癌肿及近远端肠壁无破溃; 癌远端切除距离不低于1 cm;淋巴结解剖不少于15 枚。

10.3 病理评估 肠壁远切缘及远切割圈均无残留癌细胞,直肠系膜环周切缘无残留癌细胞。

10.4 疗效评估 标准tme及其衍生术式应使距肛缘5 cm下的t2、t3期极低位直肠癌保肛率达到90%以上,无神经性膀胱功能障碍,维持90 %以上性功能,排便功能在1 年左右恢复至可接受程度,局部复发率低至1%～5%。

11 后入路

11.1 经肛肿瘤切除术

11.1.1 手术指征 ①肿瘤距肛缘<7 cm 是中低位局部切除的适应证，多在5 cm 以内，超过腹膜返折部则需借助内窥镜。②癌细胞限于黏膜及黏膜下层,部分t2 期癌。③肿块移动性良好, 尤其是基底部活动良好,指检时能够在基底部推动,手指可将肿瘤上、下、左、右方向掌控。④肿瘤直径≤3 cm、占肠壁周径1/ 4 以内,肿瘤大小本身并不是限制,有蒂肿瘤超过4 cm手术也不困难,短蒂肿瘤达到3 cm就很难操作,无蒂肿瘤基底若超过2 cm则要考虑放弃经肛途径。⑤肿瘤大体类型隆起型和浅表溃疡型都是适宜的,直径> 1. 5 cm 的质地较硬、溃疡较深的癌,多是t2～ t3期且伴有区域性转移者已不是根治性局部切除指征。⑥组织学类型为高中分化腺癌,黏液腺癌或印戒细胞癌,恶性程度高、转移早、预后差者是绝对禁忌。⑦无淋巴结转移或血管神经浸润征象。⑧因高龄、体弱、伴重要脏器功能不全而不能耐受开腹微创手术的t2－t3 期病例,局部姑息性切除也是相对适应证,术后辅以中药或免疫治疗。⑨新辅助综合治疗有效前提下，适宜于某些低位肿瘤直径超过4 cm、肿瘤浸透肠壁( t3) 及系膜淋巴结转移(n1)，同时合并极度肥胖、盆腔明显狭窄、下腹部多次手术史等生理病理异常条件,即使前切除术也难以保证保留肛门而患者对此又过于看重者。

11.1.2 局部切除类型 ①高位局部切除：适用于腹膜反折以上直肠癌，多以tem 或emr 方式完成; 以及腹腔镜辅助的emr。②中低位局部切除：适用于距齿线5 cm 以上至腹膜返折附近直肠癌，按照tmt 手术的范围进行。③低位局部切除：适用于距齿线5 cm 以下直肠癌，常规各种经肛术式完成：钳夹快速剪除法；切割缝合器快速切除法；边切边缝法；盘状切除法；黏膜下切除法。④极低位局部切除：适用于齿状线附近或肛管病变，以内括约肌切除和齿线上黏膜剥离术为代表。

11.1.3 术后评估 ①手术质量：理想的早期直肠癌局部切除术要求完整无损切除肿物、安全切缘距肿瘤至少1 cm、安全基底部切除至少达到肌层、无术后出血、直肠阴道瘘等并发症、安全缝合无肠腔狭窄、括约肌功能完好无损。②病理质量：包括常规术中冰冻和术后准确全面的全瘤活检病理报告, 高危组病理包括:ha g gitt 4 级或sm3 癌以上病例; 低分化癌; 不完全切除和可疑不完全切除; 有淋巴管或脉管内侵犯; 不完整病理报告。③病例质量：高危组病例包括: 不规范手术; 非专业手术; 复发癌灶; 年轻患者; 部位较高的t2 期癌; 溃疡面深大的低位癌等。④治疗质量：术前是否进行过新辅助放化疗,术中是否进行治疗,肿瘤是否破溃,是否冲洗,是否贯彻实施无瘤技术等。

11.2 经骶直肠癌局部切除术

11.2.1 手术指征 ①肿瘤部位:部位是选择tsr 的决定性因素之一,原则上腹膜返折以下的早期直肠癌均可通过tsr完成,但理想部位是,距齿状线4～6 cm的直肠癌,切口可直达病灶,在咬除尾骨后游离直肠范围较小,肿瘤得以轻松显露。肿瘤接近腹膜返折甚至距肛缘8～10 cm 的直肠中段肿瘤。②肿瘤方位:tsr 最适合的还是直肠后壁或后侧壁病变,前壁或前侧壁肿瘤的直肠游离要做到界面层次清晰则需要术者具备相当的经验。③肿瘤大小:无论瘤体大小(瘤体直径<3 cm),肿瘤基底直径应<2 cm,尤其是浅溃疡型肿瘤,还要考虑到直肠壶腹的宽窄大小。④肿瘤形态:tsr仅适合于息肉隆起型或扁平隆起型病变,也包括浅溃疡型癌。⑤肿瘤浸润深度:肠腔内窥镜超声检查理应成为术前分期的常规检测手段和临床指南,临床上通过仔细检查肿瘤基底活动度来判断其浸润。⑥肿瘤分化程度:初次病理活检准确率不高,腺瘤癌变不一定都是局部切除适应证,腺瘤癌变也可能是高恶性癌,术者只能将其作为参考因素。若是经肛局部切除术所提供的全瘤活检报告存在不良预后因素,如分化差,切除不完整,侵犯深肌层甚至系膜、血管及神经受累等的t1 期癌和t2 期癌,在同步放化疗前提下可追加tsr。⑦经肛局部切除不能达到预期目的或失败的病例,如瘤体较大、基底较宽、活动度较差、肛管肥厚、括约肌痉孪、直肠腔狭小、肿瘤部位较高、术者的经肛切除经验较少等。⑧高危手术的t3 期癌: 如患者全身情况差而又无法根治的t3 期癌的姑息性切除。⑨某些直肠黏膜下或肠壁内或肠壁外系膜内的局部病变。

11.2.2 tsr 禁忌证 合并有重度直肠炎或直肠周围感染,基底巨大或多发性绒毛状瘤,大剂量新辅助放疗后近期。

11.2.3 tsr 肿瘤切除术的类型 ①局部切除tsr：位于直肠后壁的m癌,在距离肿瘤边缘黏膜0.5 cm、肠壁外1 cm处全层直视下切除已经足够,切口作横行或纵行缝合均可。②筒状切除tsr：m癌位于前壁时,于肿瘤相对应处纵行切开直肠后壁约3 cm ,距肿瘤周围0.5 cm 以上切开肠壁,逐步分离全层,切除肿瘤,前壁切口纵行缝合,后壁切口横行缝合,注意勿切除过深以免伤及尿道或阴道后壁。③楔形切除tsr：位于直肠后壁的sm1 或sm2 癌,需沿距肿瘤边界切除黏膜1 cm、直肠壁2 cm,向上可扩大切除直肠系膜3 cm,切口作横行缝合。④不规则切除tsr：若肿瘤基底部较宽或位于侧壁时,在充分游离直肠的前提下作不规则的扩大肠壁切除,此时肠壁缺损多,可作纵横交替的整形缝合以保证肠腔无明显狭窄。⑤管状切除tsr: 一种扩大的tsr 切除,适合于t2 期癌、肿瘤部位较高接近腹膜返折处者、肿瘤基底部较宽无法整形缝合者及可疑系膜淋巴结转移癌, 节段性tsr 手术技巧要求较高, 操作要相当耐心,需要游离足够切除含有病灶并能吻合的肠段,并采取手法技术作直肠与直肠间的端端全层吻合。⑥经肛门括约肌途径tsr: morson 手术。即在肛缝后方分层切开肛门内、外括约肌环,以扩大术野显露,术毕括约肌纤维予以仔细对拢缝合,适合于肿瘤部位较低者,据称此术式较单纯经肛途径或经骶途径手术操作空间更大,病灶切除更彻底。⑦联合途径tsr: 即best 术或localio 直肠切除吻合术,与现代前切除术相比,联合途径tsr 手术创伤相对较大,并发症相对较多,基本上已弃用,仅可作为tsr 术中发现肿瘤已浸润浆肌层并伴有明显n2 淋巴结转移者的补救手术方式之一。⑧改良tsr扩大切除术: 即直接原位结肠造口、经骶会阴肿瘤扩大切除、直肠残端封闭术,主要用于各种类型局部复发癌的后入路切除。

11.3 后入路复发癌切除术

11.3.1 手术指征 ①肿瘤上缘或浸润边缘距离肛缘5 cm以下的超低位吻合口和结肠肛管/肛门吻合口复发或吻合口周围复发,部分低位前切除病例可在7 cm内,但首次手术盆腹膜已经封闭。②局灶性复发：可实施局部根治性切除,包括吻合口周围组织局限性浸润的部分病例。③t3 期及部分t4 期中晚期癌前切除术后复发,直肠周围有深度浸润或不完全固定者,可实施局部扩大切除术,包括miles 手术后会阴骶前复发。④经骶尾早期直肠癌切除术后局部复发者。⑤进展期超低位直肠癌或直肠肛管癌,因高龄、体弱、内科性禁忌证不适宜经腹手术,或局部晚期尚可切除但已有远处转移者。⑥区域性晚期癌降期后行二期切除术。远处转移或潜在腹腔转移非禁忌,但伴有双下肢水肿、尿路梗阻、严重神经性疼痛者则不具备手术指征。

11.3.2 手术原则 ①安全第一原则：由于复发癌存在局部解剖结构改变如各种间隙模糊或消失、直肠周围支持结构如韧带和筋膜消失、盆腔结构改变如盆底下垂移位、输尿管及神经丛移位变形易损伤、新直肠扭曲变形等; 组织粘连如小肠与盆底粘连、直肠与骶前及盆壁脏器的致密粘连、骶前静脉丛直接与周围组织粘连易产生致命性大出血等; 癌肿浸润如浸润前列腺尿道膀胱等周围器官、浸润盆壁或骶骨等形成癌性骨盆、浸润血管等3 大特征,因此,手术不仅具有风险明显增加而获益明显减少的特点,而且具有术式非定型和预后不确定性的特点,术前更应该强化决策沟通,实情告知可能的结局,切不可夸大无把握的根治效果和弱化并发症等副作用。②综合治疗原则：客观看待外科干预的作用,正确选择干预的时机,尝试新辅助综合治疗可能获得最大的成本效果。③术前检查与决策评估原则：骨扫描检查、64 排高精度全身ct检查及盆腔mri 检查应列入常规,应研究pet、仿真结肠镜和三维成像ct 对复发灶的定位价值,应研究复发癌手术风险预测系统。④平衡原则：如果整体根治可能性大或术者很有把握,对经过仔细评估的有价值的谨慎的病例,应采取不破坏平衡的根治性扩大切除,如复发癌的腹会阴切除术扩大切除术; 如果局部根治可能性大,则应保持机体与肿瘤微环境平衡,尽量选择整体微创条件下的局部扩大切除,如后入路复发癌切除术; 力求避免不彻底的再手术或盲目扩大术式,放弃挖心削皮式的所谓姑息性减瘤术。⑤留有余地原则：局部减瘤一定是一个相对不破坏整体的彻底减瘤,标记残余肿瘤部位和范围,减少瘤体围组织损伤,争取术后尽早进行综合治疗。⑥多学科协作手术原则：由结直肠外科、血管外科、骨科、泌尿外科、妇科、麻醉科等构成的多学科协作小组进行手术讨论和协作手术,术前强化准备包括充足的手术时间计划、粗尿管、输尿管插管、备血、热盐水大纱垫、止血纱布、止血胶、骶骨钉、盆腹腔修复重建生物合成材料等,可最大限度地避免和分担手术风险。⑦手术史分析原则：对首次手术历史的了解非常重要,比如盆腹膜是否关闭,是一侧还是两侧; 是电凝切除还是锐性剪刀剥离还是钝性分离; 是pme 还是tme 还是stme; 手术医师的专业手术经验如何; 肿瘤在切除过程中有无破溃,有无盆腹膜种植;吻合器单吻合还是双吻合,有无贮袋成形; 外翻切除还是前方闭合; 有无吻合口漏发生,术后是否有吻合口周围盆腔感染等。

12 腹腔镜技术

12.1 术式

12.1.1 腹腔镜tme 直肠前切除术。

12.1.2 腹腔镜tme 腹会阴直肠切除术。

12.2 禁忌证

12.2.1 不能耐受长时间气腹的疾病 腹腔镜下的结直肠手术，体位过度地调整，加上持续的气腹压力，使腔静脉回流阻力增加、膈肌上抬、心肺活动受限，导致血流动力学改变。

12.2.2 可能导致难以控制出血的情况 腹腔镜手术对出血尤为敏感,极少的出血都可使视野亮度降低、解剖层次不清、术野模糊。对于常见凝血功能障碍，如门静脉高压症等要及时治疗，尽可能于术前予以纠正，降低手术风险。腹腔镜手术对出血尤为敏感,极少的出血都可使视野亮度降低、解剖层次不清、术野模糊。对于常见凝血功能障碍，如门静脉高压症等要及时治疗，尽可能于术前予以纠正，降低手术风险。

12.2.3 腔镜技术受限的情况 肥胖纳入禁忌是因为肥胖患者腹腔镜手术空间显露受限，解剖层次不清，重要结构标志的辨认困难，对操作者的技能及专业分析综合能力要求高。腹内广泛粘连之于腹腔镜手术的困难是不能用常规方法一次性建立气腹获得操作空间,应选择远离原手术切口的区域以开放式建立气腹,分离腹内粘连,获得手术操作空间。

12.2.4 晚期肿瘤侵及邻近组织和器官 晚期肿瘤已侵及临近器官,如输尿管、膀胱、小肠、十二指肠等,手术已失去根治意义。手术因涉及邻近器官的切除甚至重建,所以难度很大,一般不主张在腔镜下实施。