71例初诊右侧三叉神经痛(颊支)患者的循证治疗

【摘要】 目的：借助循证医学的方法为本例初诊为右侧三叉神经痛(颊支)患者确定治疗目标及治疗方案。 方法：在充分评估患者情况后，提出临床问题， 从cochrane library (2008年第8期)，medline(pubmed网站1998年12月至2008年12月)上进行检索，检索词为trigeminal neuralgia;treatment aim; curative effect;complications;treatment risks;prognosis;rct; human; metaanalysis;systematic review。结果：共检索出与不同问题相关的随机对照实验41篇，系统评价或meta分析9篇。通过对检索结果进行分析,为患者制定了合理的治疗方案，经术后1年随访证实,该方案适合患者。结论：采用循证治疗的方法，为初治的三叉神经痛患者确定合理的治疗目标和治疗方案，可有效提高治疗效果。

【关键词】 三叉神经痛; 循证治疗

1 临床资料

　　患者，女，59岁，近3年来右面部时有短暂刀割样剧痛,每次持续1～2s,呈渐进性加重,现每隔半小时发作1次。入院前头部ct排除“中枢性三叉神经痛”。无乙肝、肺结核等病史,无输血史、外伤史及药物过敏史,无吸烟、饮酒嗜好。查体:右颊区皮肤及粘膜可用棉签诱发疼痛,使用利多卡因1ml阻滞右颊神经后,疼痛不能诱发,且疼痛频发症状消失,入院诊断为右侧三叉神经痛(颊支)。

　　实现室检查：wbc6.31×109/l，rbc3.9×1012/l，hb122g/l，alt26u/l，k+、na+、ca2+、p5+浓度等检查结果均在正常范围 ，血糖5.21mmol/l。放射及b超检查: 胸片正常，b超结果正常。

　　2 评估患者情况并提出问题

　　根据who诊断标准，右侧三叉神经痛(颊支)诊断成立。患者为女性，59岁，三叉神经痛严重影响正常生活，实验室检查、放射学检查、b超检查结果正常。据此,提出此患者的具体临床问题：①三叉神经痛治疗的目标是什么?②治疗效果如何?③有多大的治疗风险及其并发症?④预后怎样?

　　3 证据检索及结果

　　文献检查资源cochrane library (2008年第8期)， medline (pubmed网站1998年12月至2008年12月)，检索主题词trigeminal neuralgia;treatment aim; curative effect;complications;treatment risks;prognosis;rct; human; metaanalysis;systematic review。检索结果见表1。表1 检索结果

　　临床问题clinical problems随机对照研究(篇)

　　rct(piece)系统评价/meta分析(篇)

　　systermatic revive or meta analysis(piece)三叉神经痛的治疗目标(treatment aim of trigeminal neuralgia)5 5三叉神经痛的疗效 (curative effect)131三叉神经痛治疗的并发症与风险(complications and treatment risks)32预后 (prognosis)201

　　4 评价证据

　　我们围绕着三叉神经痛及治疗相关的要点，检索文献cochrane library (2008年第8期) ，medline (pubmed网站)。其中，检查出与不同问题相关的随机对照试验41 篇, 系统评价或meta分析9篇。所有的研究设计合理，采用随机对照研究,在研究报告中对随机方法进行了详细描述,研究纳入的样本量大,对所有的研究对象均进行观察随访,对失访和退出病例均进行了说明,试验组与对照组研究对象的临床特点具有可比性。每篇文章的治疗措施符合三叉神经痛的病理基础和临床规律,10年随访能够充分收集研究资料,对全部研究对象的结果均进行了分析,因而结果真实,遵照循证医学证据评价的原则,可作为一级证据采纳。

　　5 检索结果分析

　　5.1 三叉神经痛的治疗目标是什么? 在问题检查中的5篇rct的文章及5篇meta分析文章中,有3篇提出控制疼痛是治疗三叉神经痛的基本要求[13]。长时间控制疼痛,是治疗三叉神经痛的次级终点。1次治疗后疼痛终生不复发,是治疗三叉神经痛的初级终点。考虑到三叉神经痛与神经变性有关,在控制疼痛后,有无必要再对变性神经治疗并使其恢复,在文献中并未提及。

　　5.2 治疗的效果如何? 有一篇随机对照论文认为三叉神经痛射频脉冲治疗不如常规射频脉冲治疗效果好[4]。有一篇文章谈到在不能使用卡马西平时单独使用卡马贲丁(gabapentin)有良好的镇痛效果[5]，目前未发现明显的副作用。使用γ刀放射治疗三叉神经痛的文章较多,其中一篇文章认为镇痛效果与放射剂量有关,在90gy范围内，剂量越大止痛效果越好[6]。

　　5.3 治疗风险及副作用如何? 有一篇文章提出，在卡马西平治疗三叉神经痛时，剂量从0增至600毫克，患者逐渐出现头晕、步态不稳、嗜睡、警觉下降及认知方面的敏感性下降[7]。另一篇文章在使用射频治疗三叉神经痛后指出，1.4%～10%的患者出现三叉神经功能紊乱现象[8]。xu sj等在使用射频治疗三叉神经痛后没发现明显的副作用[9]。 另一篇文章指出，在行血管减压治疗后发现，v波潜伏期增加超过0.9毫秒9例，其中8人术后听力损失，但是也有病例出现，v波逐步减少振幅,显示听力逐渐丧失25%的损失时，振幅下降了50%和100%时，患者没有明显的临床听力损失[10]。

　　5.4 预后 有一篇报道只对三叉神经痛耐药者行咖马刀放疗[11],病例106人，男 38人、 女 68人，年龄41～82岁。治疗组放疗量为70～85gy，随后行12～72月观察,发现以前无手术史的病人有效率为92.9%,有手术史病人有效率为85.7%。治疗后1年,无手术史的有效率为82.5%，有手术史的病人为69.7%, 放疗后2年2组有效率分别为78%和63.5%。最常见的并发症为局部持续性麻木, 在非手术组病人出现率为15.8%，手术组病人为16.3%。另一篇rct分析在采用血管减压术组和咖马刀治疗组的两组病人跟踪观察得出结论,血管减压术的止痛效果比咖马刀治疗效果三叉神经痛更好[12], xu sj等对三叉神经痛的病人随机化分为2组后,分别采用航海导航技术及常规技术行射频热凝治疗,导航组治疗后当时的止痛率达100%,而对照组只有95%。导航组术后12、24、36个月有效率分别为85%、77%、62%，而传统射频治疗组则分别为54%、40%、35%，说明对照组的复发率比传统组要高的多。

　　6 制定治疗目标和方案

　　根据上述证据,该患者的治疗目标为：在长的时期内彻底控制疼痛, 规避治疗风险,彻底排除疾病对患者生活的干扰。另外,目前患者一般情况良好,且有一定经济实力,因而制定的治疗方案如下：①在右侧颊神经周围实施血管减压术,解决止疼的问题;②给予抗神经变性的药物配合治疗,防止三叉神经痛再复发。7 后效评价 手术实施后1年内,患者颊部疼痛被完全控制,已制定追踪观察方案,定期随访,作远期观察。

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