基于意愿支付法的慢病药学服务价值评估

　　摘要目的对使用意愿支付法评估慢病药学服务价值的文献进行回顾分析。方法检索中国期刊全文数据库、中国科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、PUBMED、MEDLINE、Cochrane、InternationalPharmaceuticalAbstracts，建库至2019年5月，有关基于意愿支付法的慢病药学服务价值评估的中英文文献。结果检索到13个基于意愿支付法评估慢病药学服务价值的研究，不同患者或消费者对不同慢病的意愿支付水平不同，涵盖哮喘、糖尿病、高血压、慢性肾病、高血脂及更年期管理，意愿支付水平从5%～100%、从几美元到几十美元不等。结论开展数量有限的基于意愿支付法评估慢病药学服务价值的研究，仍待进一步深入研究。了解患者对慢病药学服务的货币支付意愿水平，为药学服务价值提供证据。

　　关键词意愿支付；慢病；药学服务

　　慢性非传染性疾病(简称慢病)主要包括高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性肾功能不全、精神病、类风湿关节炎、贫血等。2013年第五次国家卫生服务调查≥15岁人口的慢病患病率为33.1%，较2008年上升9个百分点[1]。其健康损害严重，治疗时间长，用药复杂。药师为作为基础核心的慢病提供药学服务，能提高患者对疾病的认识度和对治疗的依从性，改善生活质量和生命指标[2-5]。量化药学服务的价值是药学专业化发展的必然要求与趋势，早在1971年就有关于药学服务的成本-效益、成本-效果研究[6]，2016年我国发布《中国药学服务标准与收费专家共识》，呼吁尽快落实国家医改文件中提出的增设药事服务费[7]，然而很少有研究关注消费者对这些服务的支付意愿[8]。意愿支付(willingnesstopay，WTP)法主要通过调查受访者，假设他们愿意为一项确定的商品、服务或健康状况的改善支付多少钱，可以帮助人们理解、评估市场不发达或未上市的商品。药师仍以药品调剂服务为主，以咨询管理为主的专业药学服务市场目前尚不发达，可用WTP作为衡量药学服务经济价值的工具，调研患者或消费者用货币来交换药学服务或健康状况改善的意愿。笔者对使用WTP评估慢病药学服务价值的文献进行分析。

　　1资料与方法

　　以“willingnesstopay”分别联合“medicationtherapymanagement”“pharmacyservice”“pharmacistservice”“pharmaceuticalcare”及其对应的中文作为关键词，检索中国期刊全文数据库、中国科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、PubMed、MEDLINE、Cochrane、InternationalPharmaceuticalAbstracts有关WTP评估慢病药学服务价值的文献，检测时间为建库至2019年5月。排除涉及非慢病、仅有摘要的文献。按照研究或发表时间，服务病种，药学服务内容，研究样本，人口学特征(年龄、文化、收入)，支付意愿等进行统计分析。

　　2结果

　　2.1慢病药学服务评估文献情况共纳入13篇英文文献[9-21]，见表1。来源于美国、澳大利亚、加拿大、韩国、保加利亚5个国家，反映出临床药学发展较好的国家或地区，药师具备提供专业药学服务的能力，患者才会考虑付费问题；涵盖哮喘、糖尿病、高血压病、慢性肾病、血脂及更年期管理，反映出公众对慢病药学服务的需求。研究样本大小不一，部分研究报道问卷回收率在30%～40%[11-12，16]。大部分研究考虑受访者的人口学特征，主要为年龄、教育水平、家庭收入。

　　2.2慢病药学服务意愿支付水平多采用邮寄或网络问卷调研的形式进行，询问受访者为获得特定单位的健康效果所愿意支付的金额。首先，描述药学服务的内容、时长及次数；然后，采用支付卡格式(受访者从一系列给定的价值数据中勾选最能代表其支付意愿的数值)或开放式(在询问受访者支付意愿时不加以任何数值限制，或仅给出区间)问题格式获取受访者的意愿支付值。如BLUMENSCHEIN等[15]首先描述糖尿病管理服务：首次45～60min访谈，整理用药史讨论药物治疗方案，第2次25～35min病情评估，生活、饮食指导，测量血糖、体质量，第3次30～45min病情评估，测量糖化血红蛋白、血糖、血压、体质量；然后让受访者从给定的15，40，80美元三个选项中勾选支付意愿值，即为支付卡格式。而BARNER[13]让受访者自由写出对糖尿病咨询服务意愿支付的最大金额，即开放式问题格式。

　　问卷调查结果显示，受访者对药学服务的态度和支付意愿不一，部分研究[9，12，16-17]显示>3/4患者愿意为药学服务付费，认为药师应该承担比药品销售更多的专业咨询服务，也有研究[14-15，20]报道愿意付费的患者低于1/3；患者平均支付意愿从几美元到几十美元；预期健康状况改善越多，意愿支付费用越高[12，16]；对首次药学服务的意愿支付费用高于随访[12，14，16]。如BARNER等[12]报道受访者对更年期及激素替代疗法咨询服务(每次30min)，首次咨询时若症状改善100%愿意支付(65.60±42.80)美元、改善50%愿意支付(42.07±30.27)美元，随访时若症状改善100%愿意支付(51.40±36.62)美元、改善50%愿意支付(33.68±26.60)美元。

　　3讨论

　　大量文献证明药学服务可改善患者的临床、经济、人文结果，但是很少有文献关注消费者对这些服务的支付意愿，即用货币来交换药学服务或健康改善的意愿。1973年HUFFMAN等[22]用意愿支付法研究患者对用药管理记录的支付意愿，假设每张处方支付0.25美元，96%调查者愿意为这项药学服务付费。1975年SMITH等[23]调查1200例患者/消费者，1/3受访者愿意为药学信息服务付费。40多年来，研究人员一直采用WTP评估药学服务的价值，研究也从笼统的药学服务转变为针对具体病种的药学服务，尤其是慢病。EINARSON等[9]研究胆固醇检测与咨询服务，患者愿意为咨询服务付费2.75美元；BLUMENSCHEIN等[10]研究哮喘管理服务，38%受访者愿意付费，总体平均支付意愿8.97美元，随后开展基于意愿支付法的高血压病、糖尿病药学服务价值评估。并开始关注患者人口学特征(年龄、文化、收入)对支付意愿的影响，BARNER等[11，13]对哮喘管理服务的研究显示支付意愿与教育水平相关，对糖尿病咨询服务的研究显示支付意愿与年龄、家庭收入相关。

　　研究结果可能存在偏倚。第一，多为邮寄方式回收自填问卷，相比面谈难以向被调查者通俗易懂地解释药学服务的具体内容，且问卷回收率低，降低研究结果的可靠性，影响结果的通用性。第二，可能会高估受访者的支付意愿水平，BLUMENSCHEIN等[10]对哮喘患者提供管理服务，设置3种价格：15，40和80美元，在假设组有38%受试者表示他们会按设置的价格购买服务，但实际只有12%患者购买服务。第三，关注药学服务的提供者是谁，本研究主要由社区药房提供，意愿支付水平普遍低于医疗机构，如文献[24]报道医疗机构门诊及住院患者糖尿病药学服务支付意愿水平为(56.6±47.8)美元(假设能让健康状况改善50%)。未来的研究需遵循WTP研究的科学标准[24]，并继续完善WTP研究方法，用恰当的措辞描述药学服务的内容，推荐面谈，以便更好地向受访者解释问题，提高问卷回收率，了解真实的支付意愿。

　　同时，还应重视受访者不愿支付的原因。部分研究报道的支付意愿水平较低，CULBERTSON等[25]报道受访者对药物清单管理及咨询服务支付意愿仅35%，FREEMAN等[20]报道受访者对慢病药物服务支付意愿仅32%，这些研究反映出药学服务未被充分认可。未来的研究需关注患者不愿支付的原因，了解患者对服务内容、形式、频次的要求，以期提出针对性的解决措施，满足患者更高的药学服务需求。与从其他途径获得的服务雷同，也是患者不愿购买的原因[20]，药师需立足专业所长，针对特定的人群制定专业化的服务内容，建立结构化的服务模式，有效地施展才能，让更多患者了解和认可慢病药学服务的价值。有意思的是，加拿大一项研究显示，曾经接受过治疗药物管理的患者更愿意支付费用[26]。

　　尽管部分研究文献存在不足，但已能看出慢病药学服务受到患者的重视，部分受访者表现出“确定”或“绝对肯定”的支付意愿。了解患者对此类服务的支付意愿，有助于药学服务行业健康发展，尤其是在取消药品加成及探讨设置药事服务费的今天，站在政策制定者的角度思考这一问题更具意义。