医学检验危急值管理评估分析

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　　检验医学危急值是指当这种检验医学检验结果出现时，患者可能已处于或正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生和护士得到检验信息后，迅速给予患者有效的干预措施，可能及时挽救患者生命，否则可能出现严重后果，甚至危及患者生命。现今，危急值报告范围扩展到心电图、放射、内镜、超声、药物学检查等各方面领域，国家政策层面、行业行规对医学危急值管理都进行相关规定，检验医学危急值目前在各大小医院已逐步开展。我院2011年建立了医学危急值报告制度，每年进行评估修定，保障了临床危重病人及时救治的机会，现将分析结果报告如下。

    1.材料与方法

　　1.1资料来源收集我院2014年9月27254例标本，危急值报告506例。

　　1.2检验医学危急值的设定由医院伦理委员会、医务科、临床科室、护理部、检验科，结合我院综合情况，参考周边同级医院危急值范围，共同制定适合临床要求的危急值项目和报告范围。

　　1.3检验医学危急值处理当出现检验医学项目危急值时，检验人员首先要确保实验室检验仪器、设备和检查过程正常，操作正确；核査检验标本无误并符合标本接收要求，检验项目质控是在控，仪器传输是无误，并立即复检标本，如结果与上一次一致或误差在许可范围内。并再次确认检验过程各环节无异常的情况下，由审核者及时通过实验室信息系统（LIS)发出报告，并立即电话通知医生或护士，报告危急值结果，同时与医生或护士了解患者病情及标本采集情况，如果结果与患者病情不符或标本采集有问题.检验人员应建议医生重新采集标本再次检验。报告人员做好登记，登记内容包括:病人姓名、住院号、科别、床号、危急值项目、首次检验结果、复查结果、报告时间、报告人，临床接收人，接收时间等。临床接收人员及时在HIS上观看危急值项目及结果，并进行相应记录，主管医生根据患者病情进行医学处理。检验科方面严格按照检验后标本处理程序和条件保存标本以备查。

　　1.4统计学分析采用万全LIS系统和Ex-cel2007软件统计检验医学危急值。

　　2.结果

    我院2013年9月检验标本共27254份.出现危急值506个项次，其中男性277项次，女性229项次.检验医学危急值发生率是1.80%，与杨大干等⑷报道的危急值发生率1.67%接近，但张莉等报道的危急值发生率0.59%差距较大。不同检验项目危急值报告率见表1，不同时间段危急值发生分布见图1，不同临床科室危急值报告频率见表2,危急值报告量周内分布见表3。　

　　由表1可见，我院2013年9月各危急值项目报告量最多的是血小板（PI/T)，占危急值报告量总数的16.80%,其次是白细胞（WBC)13.24%、血肌酐(Cr)和尿素氮12.25%。说明血液组的危急值数量最多，涉及的危急值相关的工作量也最重。在这样的评估结果下，检验科管理者应引起注意，首先积极与临床联系，评估血液组危急值的设置是否合理.是否通知的危急值所属病人都进行了临床处理。如果经过调查发现大部分通知的危急值都无需进行临床处理.那么就应调整危急值的范围，降低不必要的危急值通知。如果与临床联系之后，发现危急值设置十分合理.那么实验室管理者应进一步评估血液组目前的人员是否能够满足危急值电话通知的工作量，并进行相应调整。

　　图1所示.我院危急值通知的高峰从早上9点开始初步出现，一直持续到下午1点以后才逐步下降。尤其在早上9:00?11:00时间段占全天的34%左右，这段时间都必须保持检验人员充沛，保证危急值结果能够及时通知到临床。

　　由表2可见，危急值主要集中在重症监护室(ICU),占危急值总数的24.70%.其次是肾内科21.15%.血液科19.57%。ICU病人均是危重病人，出现危急值较多；肾内科危急值项目主要是尿素氮和C肌酐.血液科主要项目是血小板和白细胞,这些都属于特殊人群.所以在这种前提下*应首先评估检验科的危急值报告范围设置是否适用这些科室，是否尿素氮和肌酐危急值标准适用于肾内科、血小板及白细胞适用于血液科，导致了过多的危急值报告。所以我们积极与临床医生联系，统计临床在接到危急值之后，有多少病例采取了相关临床措施。结果发现有部分病人不需要再进行特殊处理,所以危急值进行了评估，对相应的报告范围进行了调整。比如：在2013年，医院将血小板<50X10VL作为危Jr、值的报告标准，此标准对成人十分适用。但是在实际临床工作中发现，血液科的危急值就达到数十例，占每月危急值通知总量的0.8%，通过对血液科随访发现，部分血小板<50X10VL的患者其实无需处理，甚至有好转的情况。因此2014年对血液科的血小板危急值调整为血小板<30X10VL，一方面减少了危急值出现，从每月的数十例减少到数例（占每月危急值通知总量的不到0.1%)，一方两节省了检验科以及临床的时间，提高了效率，另一方面也保证每个真正需要的患者得到处理。

　　由表3可见，危急值在星期二和星期四最多，星期日下降，考虑主要原因是由于星期二急诊病人较多，导致危急值报告量较多，而星期四可能由于术前检查病人较多，所以危急值报告量上升。星期曰病人急诊较少，危急值报告量减少，所以检验科在人员安排上应根据情况及时调整人员。

　　3.讨论

    危急值的概念在1972年被美国学者LundbergCl]首次提出并被广泛认可和使用，其后，在1990年Kost首次提出了危急值临界表，经过几年的发展，到1997年，已经形成了较为规范的关于危急值通知的政策和程序；美国2011年颁布的《国家患者安全目标》已有完整的危急值管理程序和危急值报告制度，美国病理学家协会(CAP)已制定了应用范围立下了明确的法规和法令；国内关于危急值的官方阐述首次出现在中国医院协会2006年的文件中。发展到目前，中国已有多个文件要求各医院临床实验室应根据本院的具体情况制定出具有专属性的危急值项目和界限。包括《医疗质量万里行》、《三甲综合医院评审标准（2011年）》、《医疗机构从业人员行为规范》、《IS015189：2007》等。

　　检验科的工作就是为临床医生及时地提供准确、可靠的检验信息和数据。我院检验医学危急值制度执行过程中发现存在以下一些问题:①检验科方面:部分检验人员不熟悉危急值，造成漏报、错报、漏记结果、记录不全;病人信息不详细，电话不畅、找不到医生、无法立即取得联系，建议在门诊挂号时增加病人电话一项；某些可疑危急值结果没有复检记录；报告与记录时间不一致；分析前和分析中导致的假性危急值原因未记录。②临床方面:对危急值不重视，接收人员记录不完整，目前部分科室是电话报告，记录错误，危急值未按危急处置；与检验科沟通不畅等问题。.③危急值评估不当，设置危急值项目和报告范围不适用，危急值不危急，导致临床对患者未进行危急冲理。Wagar等对美国163家临床实验室进行调查，发现有80%的实验室所制定的儿童和成人危急值界限有差别，评估时应考虑生理差昇单独设置儿童危急值界限，不同科室针对部分危急值项目确定不同的报告范围，不断完善危急值制度。④结果没有反映病人本身情况，出现假危急值，标本脂血、溶血、黄疸，标本不符合要求，输液侧抽血，标本稀释，造成检验结果极高或鹧低。

　　危急值质量控制除保证危急值报.告的准确性和及时性外，对于危急值操作规程中各个关键的环节和关键人的管理和控制更为重要。因此，笔者建议危急值质量控制监督小组不仅包括检验医生，也应有临床医生和护士，以便对危急值分析前、分析中、分析后进行全程监控。主动服务临床，医护人员与检验人员进行有效沟通。每年应对危急值构成比、不同时间段危急值发生率、危急值发生周期、危急值发生科室分布频率，进行有效的评估后，进行相应的调整。危急值调整的原则：①对危急值范围的调整是实验室与临床协作的一个严谨、持续不断的过程，应慎重；②让真正的危急值危急起来，并尽可能地减少不必要的危急值；③调整后在一定期限内进行临床随访，持续改进，以提高工作效率,促进患者安全。

　　总之，危急值管理是医疗质量管理中医疗安全的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一;及时准确的为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务;有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高其理论水平，增强其主动参与临床诊断的服务意识，促进临床与医技科室之间的有效沟通与合作，为他们提供咨询服务，提高对检验人员的理解和信任；加强与护理中心的沟通，有利于减少标本分析前影响因素。医院根据具体情况不断进行总结、分析，并且制度化、规范化，为诊治患者提供科学的检验医学依据，保障患者医疗质量和医疗安全。

　　作者简介：袁平宗(1967一)，男，本科，副主任技师，主要从事临床生化、实验室管理，现研究课题有国家高薪技术863计划予课题、四川省卫生厅课题、内江市课题研究。