甲钴胺辛伐他汀联合补阳还五汤加味佐治糖尿病

　【摘要】 目的：观察分析甲钴胺、辛伐他汀联合补阳还五汤加味佐治糖尿病性远端对称性多发性周围神经病变（DSPN）的临床疗效。方法：进入研究并确诊的80例患者随机分为观察组和对照组。观察组在常规控制血糖的基础上，给予甲钴胺、辛伐他汀，方剂补阳还五汤加味;对照组单纯采用甲钴胺、辛伐他汀片口服，不加中药方剂。2周为一疗程，1疗程结束后休息1～2 d，继续下一 疗程。2个疗程作为一个观察周期。结果：观察组中，显效21例，有效15例，无效4例，总有效率为90.00%。对照组中显效15例，有效11例，无效14例，总有效率65.00%。两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：中西医结合治疗DSPN临床疗效较好，尤其是给予补阳还五汤加味在治疗中作用值得肯定。
　　 【关键词】 糖尿病; 神经病变; 中西医结合; 疗效
　　 中图分类号 R781.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）31-0043-02
　　 糖尿病（DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。DM为临床常见病和多发病，我国成年人DM患病率已达9.70%，其中2型DM（T2DM）占90.00%以上。诊断DM后的10年内常有明显的糖尿病性远端对称性多发性周围神经病变（DSPN）的发生。2001年国内住院患者调查发现，T2DM并发神经病变已达61.8%[1]。高血糖导致神经病变机制复杂，尚未完全阐明。目前对DSPN的治疗方法较多，但疗效褒贬不一。本研究在常规治疗基础上给予补阳还五汤加味治疗DSPN并进行临床分析。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 临床分析病患来自2011年1月-2013年9月笔者所在单位收治辖区或部分城镇慢性病患者，采取门诊或住院治疗。筛选的分析研究80例患者在诊断上均符合DSPN诊断标准，确诊为DM并排除DSPN以外的其他病因引起的末梢神经病变、血管病变、药物或代谢毒性神经损伤[2]。临床症状、体征与DSPN的表现相符，神经肌电图检查（EMG）提示感觉神经传导速度（SNCV）<40 m/s或运动神经传导速度（MNCV）<45 m/s，并具备下列四项检查中任意一项异常则可诊断：（1）踝反射异常（或膝反射异常）;（2）针刺痛觉异常;（3）振动觉异常;（4）压力觉异常。所研究的病患一般情况分布：男50例，女30例;诊断DM时年龄37～78岁，平均（52.55±9.36）岁;病程最短4～30年，平均（7.50±2.15）年;伴DSPN病程0.5～12.0年，平均（4.50±1.50）年。将研究病患随机分为观察组与对照组，每组40例。两组患者年龄、性别、病程（并发症）轻重程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治疗方法
　　 两组DM基础治疗相同。对照组给予甲钴胺0.5 mg/次，3次/d，辛伐他汀10 mg/次，每晚一次;观察组在对照组的基础上，对DSPN患者中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》，证属寒凝血瘀型施治。给予中药方剂补阳还五汤加味：黄芪（生）100 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁10 g，地龙10 g，如肢体疼痛甚者加延胡10 g，没药10 g，四肢麻木不温者加桂枝10 g。每日1剂，水煎分早晚2次口服。
　　1.3 观察内容
　　 对两组病患进行主诉、体格检查、治疗反应等观察，对常规生化指标进行检验，用M-800C肌电图仪检测腓总神经传导速度（NCV），观察记录EMG变化。
　　1.4 疗效判定标准
　　 显效：自觉症状明显缓解或消退，踝反射、膝反射较治疗前明显好转或反射已正常，NCV较治疗前增加（≥5 m/s）或恢复正常;有效：临床症状缓解，踝反射、膝反射较治疗前有所改善，但NCV较前增加幅度（<5 m/s）;无效：临床症状无好转，踝反射、膝反射较前无改善，EMG检测变化小于上述范围。总有效=显效+有效。
　　1.5 统计学处理
　　 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组疗效比较
　　 观察组患者治疗总有效率为90.00%，对照组为62.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。不良反应不明显，不影响继续本疗程。详见表1。
　　表1 两组患者临床疗效比较 例（%）
　　2.2 两组患者治疗前后NCV进行比较
　　 治疗前，两组MNCV和SNCV比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组MNCV和SNCV比较差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
　　表2 两组患者NCV电生理变化比较 m/s
　　3 讨论
　　 DSPN是DM患者慢性并发症之一，目前认为主要是由微血管病变、山梨醇旁路代谢增强以及山梨醇增多等所致，是高血糖引起的代谢紊乱、血管损伤、神经营养不良、自身免疫、遗传等多因素共同作用的结果[3]。其中氧化应激与DM及其慢性并发症的发生、发展有着密不可分的关系。其标志物主要为多种自由基，又称反应性氧族（ROS）。高血糖状态下，葡萄糖自身氧化、多元醇代谢途径增强、蛋白激酶C（PKC）的活化以及机体自身清除ROS的能力减弱，造成体内过多的ROS。后者导致Na+-K+-ATP酶活性降低，神经节去极化作用下降，因而NCV减慢;导致神经内膜的缺血缺氧，损伤神经元和雪旺氏细胞;导致神经营养成分的减少，影响末梢神经纤维再生。为抗氧化应激治疗DSPN带来了新的尝试[4]。
　　 尽管DSPN在代谢方面的原因研究目前已取得一定进展，但就目前旨在通过阻断代谢途径的治疗方案在疗效方面尚存在局限性。因此，DSPN的综合防治除了严格控制血糖并保持血糖稳定外，可采取缓解疼痛和其他症状的措施[5]。所以强调DM的饮食控制、适当运动、血糖监测、血糖管理和DM健康促进的基础治疗。与此同时，施予神经营养素、抗氧化应激、改善神经微循环和其他对症支持等措施来治疗DSPN[6]。
　　 甲钴胺为内源性辅酶B12，参与一碳单位循环，在同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应中起重要作用。可直接转运入神经细胞内，并通过甲基作用，促进组织合成卵磷脂，修复神经髓鞘，使轴突受损区域再生，改善NCV。
　　 有研究表明，他汀类药物具有内在抗氧化应激特性，但由于分子结构的差异，抗氧化应激的强度和清除ROS的能力存在较大差异，其中以辛伐他汀抗氧化、清除自由基的能力最强[7]。治疗剂量的他汀类药物，进入脂代谢后经质子传递直接清除ROS，表明他汀类药物具有不依赖其降脂效果的抗氧化效应，可减少、减轻 周围神经损伤。为临床应用他汀类药物防治DSPN提供了参考依据[8]。因而一般性治疗DSPN口服甲钴胺、辛伐他汀简单、方便、易行，依从性好，经过一个观察周期的治疗，也表现出65.00%的总有效率。
　　 为提高治疗DSPN的疗效，加用中药方剂。其实早在公元前2世纪，《黄帝内经》对DM已有论述。祖国医学认为DM属于“痹证”、“痿证”等消渴证范畴。其主要病理机制在于阴津亏耗、燥热偏胜，即阴虚为本、燥热为标，两者又互为因果。日久致使气阴亏虚，阴损及阳，经络痹阻，风、寒、湿邪侵于肌肤，以致临床表现四肢肌肤麻痹、疼痛，肿胀发绀，感觉异常等症状。立法遣药证属寒凝血瘀型，应以补气活血、祛风通络、温阳为主。
　　 补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》卷下瘫痿论一方。其功用是补气、活血、祛瘀通络。生用大剂量黄芪则力专而行走，周行全身，大补元气而起痿废;能大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通。配其他六味活血、祛瘀之药不在于逐瘀，而在于活血通络。所以，用大剂量黄芪为主药的目的，就是用来补气、行血、通络，二次改良再加上搜风祛痰之药，效果更是显著。现代医学研究亦表明，黄芪、地龙含有多种氨基酸、微量元素，具营养神经之功;当归、川芎不但能扩张微血管，还能改善微循环。中西医结合，甲钴胺、辛伐他汀联合补阳还五汤加味佐治DSPN提高了疗效，总有效率达90.00%。
　　 DM已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大非传染性疾病，慢性并发症者相当普遍。本观察表明，甲钴胺、辛伐他汀联合补阳还五汤加味佐治DSPN能减轻患者神经损伤症状，改善NCV，实施该方案简单、方便、易行，值得一试。
　　参考文献
　　[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2011，3（6）：58.
　　[2] Novo Nordisk Corporation.糖尿病合作教育教材[M].北京：诺和诺德（中国）制药有限公司，2005：300-301.
　　[3]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2012：777.
　　[4]卫重娟，程焱.氧化应激与糖尿病周围神经病变[J].医学综述，2009，15（16）：2478-2479.
　　[5]刘冬.老年2型糖尿病周围神经病变结合足底反射治疗的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（12）：70-71.