睑板腺处理对合并睑板腺功能障碍的翼状胬肉患者术后眼表的影响

　　翼状胬肉是临床的常见病、多发病，手术切除是常用的治疗方法，随着人们对角膜缘干细胞理论的认识，近年来角膜缘干细胞移植已成为翼状胬肉术后防止复发的主要手术方式。参考现阶段临床中对翼状胬肉治疗相关的研究报告，发现在实施常规翼状胬肉切除术治疗的基础上，予以患者自体角膜缘干细胞移植术治疗，能够提升患者的临床治疗效果，有助于改善患者预后[1]。许多患者在翼状胬肉切除后往往会出现不同程度的干眼症表现，如干涩感、异物感、烧灼感等。睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）是一类以终末腺管阻塞、腺体分泌物质和（或）量异常为特征的睑板腺慢性、弥漫性病损，可引起泪膜不稳定、眼表刺激症状，伴或不伴炎症及其他眼表疾病[2]，MGD 的发病率较高[3-4]，但部分临床医生尚未足够重视。MGD现在被认为是引起眼表刺激的既常见又容易被忽视的原因[5]。翼状胬肉合并睑板腺功能障碍患者在治疗过程中往往更多关注于翼状胬肉的治疗，而睑板腺功能障碍的处理往往被忽视，而如未能同时对其进行治疗，往往引起术后眼表不适症状加重，导致患者术后满意度降低，本研究通过对翼状胬肉合并睑板腺功能障碍的患者术前进行睑板腺处理，观察术后眼表的变化，为翼状胬肉合并MGD患者围手术期进行睑板腺治疗提供临床依据，分析睑板腺处理在翼状胬肉围手术期中的作用。

　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料

　　选取 2017年6月～2018年6月在我院眼科行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植合并 MGD的翼状胬肉患者80例90眼，随机分为两组，A组为试验组（48眼），其中男18例（20眼），女22例（28眼），年龄45～69岁，平均（55.30±8.2）岁; B组为对照组（42眼），其中男19例（20眼），女21例（22眼），年龄52～70岁，平均（57.40±7.02）岁。排除标准：（1）复发性翼状胬肉;（2）近期有角膜接触镜配戴史;（3）有眼部手术史或外伤史;（4）有眼表或眼内活动性炎症;（5）近期使用可影响泪膜的眼液;（6）患有影响眼表功能的全身性疾病（如糖尿病、干燥综合征等）。两组患者术前一般资料分析比较，A组和B组术前在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 方法

　　A组在术前1周进行睑板腺处理，B组为对照组，采取常规翼状胬肉手术术前准备。

　　1.2.1 睑板腺处理  术前1周对A组进行睑板腺处理，予以清洁眼睑及睫毛根部，进行睑板腺按摩治疗，并指导患者在家中进行眼睑热敷，2次/d，每次10 min。局部应用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏治疗，左氧氟沙星滴眼液及玻璃酸钠滴眼液每日滴4次，妥布霉素地塞米松眼膏每日睡前涂抹。

　　1.2.2 翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术  手术方法：常规消毒铺巾，术前0.5%爱尔凯因滴眼液表面麻醉3次，2%利多卡因注射液0.2 mL于翼状胬肉的颈部和体部行球结膜下浸润麻醉，于胬肉头部与体部交界处剪开结膜组织，钝性分离胬肉体部至泪阜，剪除已分离出来的胬肉体部组织，分离并清除角膜表面的胬肉组织，清理干净植床巩膜面上的残留变性组织、暴露光滑的角膜和巩膜创面，在患眼颞上方分离相应部位薄层球结膜组织至角膜缘内约1.0 mm处，剪下带有透明角膜缘上皮组织的薄层球结膜植片，移至巩膜暴露区，使植片的角膜缘端与巩膜暴露区的角膜缘侧相连接，带浅层巩膜缝合固定植片四角，并间断缝合植片与结膜创缘，缝合过程充分排净植片下方的气泡和血凝块，使结膜瓣紧贴巩膜面。取材处结膜间断固定角膜缘。术毕涂典必殊眼膏，绷带加压包扎术眼2 d。术中术后均未发生并发症， 均由同一名技术娴熟的医师进行手术。

　　1.2.3 眼部舒适度评分  参照赵家良等[6]制定的眼部舒适度评分量表，根据患者的主观感受，从畏光、异物感、流泪、眼痛、眼痒五方面评价患者术后眼部舒适度情况，并根据严重程度不同给予评分，分为无、轻度、中度、重度、极重度，评分分为0、1、2、3、4分。

　　1.2.4 泪膜破裂时间  检查前，不使用其他任何滴眼液和接受任何眼部操作。均在同一暗室、同一裂隙灯下，由同一医师进行检查。将浸湿的荧光素纸条轻放在患者下睑结膜囊内，轻轻闭眼10 s后取出，嘱患者瞬目3次后睁眼向前保持平视，从患者末次瞬目结束至角膜表面出现第一个黑斑时所用的时间即为BUT（采用秒表计时），泪膜不能形成者的BUT 计为0 s。检查者通过裂隙灯下钴蓝光观察，重复3次，取平均值。10 s以下視作异常。

　　1.3统计学方法

　　采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两样本t检验，各组时间差异比较采用 LSD-t检验，组内多时点比较采用方差分析，用χ2 检验评估性别分布、年龄分布，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者手术后眼部舒适度评分比较

　　术后 3 d、术后1周、术后2周，两组眼部舒适度评分比较差异有统计学意义（P<0.01），表明A组术后眼部舒适度明显优于B组，术后4周两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

　　2.2 A组和B组BUT比较

　　术后1周和2周两组BUT比较差异有统计学意义（P<0.01），术后4周两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明术前进行睑板腺处理可以有效促进术后眼表的修复，稳定泪膜，改善患者术后眼部的舒适度，见表2。

　　3 讨论

　　翼状胬肉是眼科较为常见的疾病，主要发病特征为结膜组织增生，不仅影响患者个人美观，而且还可导致视力模糊、眼干涩等不良症状[7]。手术治疗是该病的主要治疗手段，但易损伤患者眼表结构和功能，同时 30%～69%的高复发率使患者对手术的治疗信心及满意度大大降低[8-9]。翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术因其能恢复角膜缘干细胞的屏障功能，减少术后复发，被认为是效果较好的手术方式之一[10-13]。尽管如此，在此次研究中发现，B组的眼部舒适度评分及BUT 较术前显著减低，说明翼状胬肉合并MGD的患者在术后存在泪膜稳定性下降。而在术前对患有睑板腺功能障碍的翼状胬肉患者采取干预措施，发现A组的BUT、眼部舒适度评分与B组比较有统计学差异，较术前有显著改善，从而提示术前睑板腺的处理对于合并有MGD的翼状胬肉患者术后的眼表恢复以及提高患者的满意度具有重要的意义。

　　MGD 是蒸发过强性干眼最主要的病因[14]，多发于油性皮肤患者、老年患者，易反复发作，分泌一些黄色黏样物质，在炎症的反复作用下，便会导致相应的腺体发生萎缩，破坏睑板腺正常的生理功能，给患者的生活带来不便，而翼状胬肉术后对患者泪膜也有一定程度的影响，所以尽早对翼状胬肉合并MGD患者进行治疗至关重要[15-16]。

　　睑板腺位于人体的上下睑结膜，开口于睑缘，能够分泌多种脂质，睑板腺分泌的脂质构成了泪膜的最表层。正常瞬目可促使睑板腺释放脂质至眼表、参与泪膜的形成，具有维持泪液渗透压、减少泪液蒸发和增强泪膜稳定性的功能。睑板腺阻塞导致脂质向泪膜的排出减少，引起泪液蒸发过强、泪膜渗透压增加和泪膜不稳定;另一方面阻塞导致其淤积在睑板腺内，使睑脂黏稠度增加，加重睑板腺阻塞，形成恶性循环。最近几年的研究显示，睑板腺功能障碍是导致蒸发过强型干眼症最主要原因，睑板腺功能障碍患者常出现泪液缺乏，导致泪膜不稳定，泪膜蒸发速度加快，泪液渗透压增加。常规给予滴眼液治疗虽可缓解MGD患者的眼部不适感，但治标不治本，难以根除睑板腺功能障碍，而通过睑板腺按摩可发挥一定的治疗作用，保持睑板腺导管通畅，缓解不良症状。睑板腺邻近结膜囊，结膜囊是分泌物、异物和细菌易聚集的地方，也是翼状胬肉手术的必经途径。在手术过程中使用开睑器、对睑板腺难免产生挤压，加之术中显微镊和显微剪等器械损伤结膜，可能影响结膜囊的微环境，从而加重睑板腺的功能失常，导致泪膜稳定性下降，蒸发过强，加剧 MGD患者的眼表破坏。 　　睑板腺功能障碍（MGD）属于睑板腺慢性、弥漫性、非特异性炎症，其病理改变极其复杂，造成干眼、刺痛与视力障碍等临床症状，因此需要及时治疗[17]。对于合并睑板腺功能障碍的患者，术前就更应该关注患者眼表的情况，积极治疗睑板腺功能障碍，待症状及体征缓解后再行手术。而如对MGD的认识不足，极易造成漏诊或误诊，造成患者术后眼部不适加重。因此临床医师在进行术前检查时应仔细检查明确睑板腺功能，对怀疑MGD应首先进行及时的诊断和治疗，为临床患者的预后提供重要帮助。

　　综上所述，术前干预对于合并有MGD的翼状胬肉患者改善眼表非常重要，可以明显延长泪膜破裂时间，提高患者的眼表舒适度。

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