浅议临床医学儿科实习质量监控评价体系构建

　　作为高等医学院校临床实习管理科学化的一个手段，临床实习质量监控评价对实习教学可以起到监督、检查、评价、导向、激励和改进等多方面的积极作用[1]，在国外一些发达国家已成为一项常规工作，评价结果一方面作为教学管理部门调整临床实习计划的参考，另一方面反馈给教师以促进临床带教。从理论研究和评价实践现状看，我国整体水平还比较低。如何采用量化的方法，系统而又规范地综合评价医学生儿科实习质量，这在国内是一项刚刚起步的工作，建立一套较规范的定性定量的临床医学五年制医学生儿科实习质量综合评价指标体系势在必行。

　　一、临床医学儿科实习中存在的问题

　　儿科作为一个急症较多的科室，疾病的内容多、范围广，床位周转率很快，加上患儿有别于成人，医学生在儿科的临床实习中存在许多特殊的问题。[2]

　　1、实习难度较大，产生畏惧心理

　　儿科涉及病种多、知识面广、专业性强，需要掌握更多、更广的医学知识；儿科用药特殊而复杂，每种药物几乎都需要按体表面积或公斤体重计算药量，难以掌握并且易出差错；患儿常常不能自己叙述病情，而家长叙述的病史通常是由观察和主观推测而来，如家长观察不够仔细，则可能使年轻实习医师的诊断思路发生偏差。这些均使得医学生在儿科实习期间感到特别紧张，无所适从，产生畏惧和退缩心理，甚至不把儿科学作为择业的方向。

　　2、儿科病人具有特殊性

　　现在的孩子都是家里众多长辈的掌上明珠，家长对实习医生有强烈的排斥心理，一般不接受实习同学的问诊查体，更不用说侵入性操作；小孩身体标志没成人明显，操作时经常哭闹，体位很难固定，很多操作难度加大；再加上来自患儿家长的压力，带教老师不愿将动手操作的机会让给实习同学；大部分学生尤其是男生，缺乏与患儿接触、交流的经验，因此在诊疗中遇到阻力， 从而产生强烈的挫败感，影响学习主动性。

　　3、思想上缺乏重视

　　儿科是一门综合性科学，包括较多的分支学科，如小儿心脏、小儿血液肿瘤、小儿肾脏等，从字面上看，分类方法与成人内科有很多相似之处。因此有的同学就盲目地认为在儿科实习所学到的东西在内科实习时基本上都能学到，从而忽略了儿科实习的重要性。

　　4、学习热情不高

　　儿科医生是个辛苦的职业，临床工作繁忙，经济回报低，风险高，在社会大环境的影响下，一部分实习生决定将来不做儿科医生，因此在儿科实习期间得过且过。

　　5、教师因素

　　儿科临床工作繁忙，带教老师仅能专注于临床医疗工作，没有时间和精力来关心临床教学工作，把实习同学看作是写病历开检查单的帮手，有的甚至忽视实习同学的存在。

　　除此以外，诸如就业考研压力、师资队伍质量下降、教学管理不完善等内外科临床实习生面临的问题也不可避免。这些都限制了儿科临床实习质量的提高。教高[2009]4号文件提出要加强教学评价方法改革，逐步建立科学的教学监控评价制度，提高教学质量。因此，构建儿科临床实习质量监控评价体系已刻不容缓。

　　二、临床实习质量监控评价体系在国内外的发展现状

　　美国早在上世纪50年代就开始着手临床实习质量考试的标准化和客观性研究，到目前为止，建立了客观考试、论述题和口试、床边考核、计算机模拟、标准化病人与客观结构临床考试、等级量表、直接观察评价、出勤考核、病案记录评价、实习手册评价、视听录像评价、客观结构化或临床多站考试评价和改进型问答题等多种临床实习质量评价方法。日本对医学生实习质量的评价方法和内容有：对医学生的行为（技能、态度、礼仪）评分、对低年级评价有关诊疗的基本实际技术、对高年级评价较客观临床能力考试（OSCE）评价为高的能力。

　　我国医学院校临床实习质量的评价从20世纪80年代至今，走过了从无到有的发展过程，国内部分医学院校对如何提高医学生的临床实习质量进行了积极的探索，取得了一定的成果，为全面开展医学教育的评价工作积累了经验。黄秀云对临床科室管理、师资队伍建设及学生自身知识培养三方面实施质量监控，证明对提高学生临床动手能力和临床教学质量，效果显著；季红，蒋犁，陈洪等对临床实习量化管理和考核进行研究与探讨，制定实习管理量化指标和临床综合能力量化考核指标；王慧萍，谢波，庄冬云认为，健全质量监控体系、量化管理实践全程可以实现对实习医生能力素质的全面评价。但从我国已经开展的医学生临床实习质量监控评价的现状来看，这一类研究尚处于起步阶段[3]。除此以外，还有一些医学院校及附属教学医院进行了相关研究。南华大学附属第一医院在2011年构建了临床实习三维及三级综合评价指标体系，取得了较好的效果。由于儿科实习的特殊性，因此有必要进一步研究及构建针对性强的儿科实习质量监控评价体系。

　　三、儿科实习质量监控评价体系的构建

　　通过对处在临床实习阶段的2007～2009级临床医学五年制医学生进行问卷调查，可以看出，需要构建用于评价儿科实习质量的三级综合评价指标体系。

　　其一，用于专家评价医学生儿科实习质量的指标系统从综合素养、基本技能、医学知识、理论应用能力等方面进行评价；用于专家评价带教老师带教质量的指标系统从临床教学能力、临床教学内容、临床教学方法、教学效果等方面进行评价；用于专家评价教学管理的指标系统从教学管理、教学实践、教学条件、教学效果等方面进行评价。再根据各级评价指标拟定出细化指标群。

　　其二，筛选评价指标。主要包括设计咨询、选择专家、定性修改和筛选指标等步骤。

　　其三，各级指标权重的确定。即在第一轮专家咨询的基础上，选择对本方面较熟悉的专家（不属于第一轮咨询的专家之列），进行第二轮专家咨询，设计第二轮专家咨询表，汇总咨询结果，利用专家咨询法使判断定量化，运用层次分析法确定各级指标权重。

　　其四，对专家的意见进行综合。

　　其五，在确立专家对指标因素的综合评判权重基础之上运用模糊综合评判原理建立儿科实习质量监控系统模型，从而将定性评价结果量化，使评价结果具有较大的客观性。

　　四、儿科实习质量监控评价体系的实施效果

　　针对2007～2009级临床医学五年制医学生儿科临床实习阶段进行了三维、三级教学质量监控、评价体系的研究，通过一系列考核，发现体系建立后，教学管理更加规范、实习安排更加合理，带教老师的教学意识更强、带教水平逐步提升，实习生儿科实习积极性提高，责任心更强，临床思维及临床沟通能力也进一步加强，基本技能操作更加规范有序。实习生对儿科的兴趣增加了，考研报考率较过去提高了46.1%，在大学毕业前的操作技能考试中与未在儿科实习过的同学比较，在儿科实习过的同学平均分高出20.2分。本监控体系对量化临床医学五年制医学生儿科实习质量提供了一种新的方法，对于验证临床教学管理的可行性，监控带教老师带教过程、评定带教的效果、评定医学生临床工作过程将具有很大的促进作用。因此儿科学临床实习质量监控评价体系的建立和实施具有非常重要的意义。

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